重症相关高血糖与新发糖尿病：一项回顾性队列研究

《Critical Care Medicine》：Critical Illness-Associated Hyperglycemia and New-Onset Diabetes: A Retrospective Cohort Study

重症监护室患者中，糖代谢异常（ CIAH）与糖尿病风险增加显著相关。该研究纳入6633例无糖尿病或糖耐量异常的ICU存活者，发现CIAH（需胰岛素维持血糖6-10 mmol/L）患者5年糖尿病累积发生率（4.1%）是非CIAH组的2.3倍（1.8%），经多变量Cox回归调整后HR为2.15（95%CI 1.52-3.03），且与年龄、BMI及糖皮质激素暴露相关。研究强调ICU期间血糖控制的重要性，并建议对 CIAH 患者加强长期糖尿病筛查。

　　在重症监护病房（ICU）中，患者常常会经历一系列复杂的生理和代谢变化，其中血糖调节异常尤为常见。这种异常通常被称为“重症相关高血糖”（Critical Illness-Associated Hyperglycemia, CIAH），它可能与未来糖尿病的发生风险密切相关。一项在瑞典斯德哥尔摩的四家大学医院ICU中进行的回顾性观察性研究，探讨了ICU治疗期间CIAH与ICU幸存者在出院后五年内发生新发糖尿病之间的关系。研究对象为6633名在2010年至2021年间入住ICU的患者，这些患者在入院时没有被记录为有糖尿病或糖尿病前期（即HbA1c水平低于42 mmol/mol，相当于6%）。研究发现，46.7%的患者在ICU期间需要使用胰岛素来维持血糖水平在6至10 mmol/L（108–180 mg/dL）之间，而这些患者在出院后五年内发生新发糖尿病的比例为4.1%，显著高于未使用胰岛素的患者（1.8%）。经过多变量Cox回归分析和竞争风险分析后，CIAH与新发糖尿病风险之间的调整风险比（HR）为2.15（95% CI, 1.52–3.03），表明CIAH对糖尿病的发生具有独立的预测作用。

这项研究的意义在于揭示了ICU治疗期间血糖异常与长期糖尿病风险之间的潜在联系。尽管在ICU期间的血糖异常通常被视为一种急性代谢紊乱，但其可能对患者未来的代谢健康产生深远影响。研究者们特别关注的是那些在ICU期间没有已知糖尿病或糖尿病前期的患者，因为他们更容易受到CIAH的影响。CIAH的定义较为广泛，不仅包括在ICU期间需要胰岛素治疗的情况，还涵盖了整个ICU住院期间的血糖调节问题。这种定义方式有助于更全面地评估患者在重症状态下的代谢状态，而不仅仅是关注入院初期的血糖波动。

在研究方法上，该研究采用回顾性队列设计，结合了电子健康记录、ICU患者数据管理系统（PDMS）和瑞典国家糖尿病登记系统（NDR）的数据。研究团队通过严格的患者筛选流程，确保只有那些在ICU入院时没有糖尿病或糖尿病前期的患者被纳入分析。这不仅提高了研究结果的准确性，还减少了因未诊断的糖尿病或糖尿病前期患者混入样本而可能带来的偏差。此外，研究者们还对患者的基本信息、代谢指标、住院期间的治疗情况以及长期随访结果进行了系统性的分析。

在数据处理和验证方面，研究团队采用了多种方法，包括自动记录的数据、手动输入的数据以及多源数据的交叉验证。这些措施旨在提高数据的可靠性，同时减少因人为错误而导致的偏差。例如，对于某些极端值（如身高低于90厘米、体重超过300公斤、BMI超过90或胰岛素剂量异常高）进行了识别和排除。这种数据处理方式确保了研究结果的科学性和严谨性。

研究结果表明，CIAH的出现显著增加了患者在出院后五年内发生糖尿病的风险。具体而言，CIAH患者的五年累积糖尿病发生率为4.1%，而未发生CIAH的患者仅为1.8%。这一差异在统计学上具有显著性（p < 0.001），说明CIAH与糖尿病之间存在明确的关联。此外，研究还发现，年龄大于等于50岁、BMI大于等于25 kg/m2以及HbA1c高于38.8 mmol/mol（5.7%）的患者，其糖尿病风险显著增加。这些发现为临床医生提供了重要的参考，提示他们应特别关注这些高危人群的血糖管理。

研究团队还进行了多项敏感性分析，以验证主要结论的稳健性。例如，当重新纳入因HbA1c数据缺失而被排除的患者后，CIAH与糖尿病风险之间的关联依然显著。此外，当仅分析2016年及以后接受常规HbA1c检测的患者时，CIAH的预测作用仍然存在。这些分析进一步支持了研究结论的可靠性，表明即使在不同的数据处理条件下，CIAH与糖尿病风险之间的关系依然显著。

然而，研究也存在一些局限性。首先，由于缺乏直接的代谢评估（如口服葡萄糖耐量试验、C-肽水平检测、血脂分析等），研究无法确定CIAH是否是糖尿病的直接诱因。其次，BMI作为衡量代谢状态的指标，虽然能够提供一定的参考，但并不能完全反映患者的体成分或代谢健康状况，例如内脏脂肪堆积或肌肉质量的变化。此外，研究没有涉及患者的种族信息，这可能影响对特定人群糖尿病风险的评估。最后，研究的队列来源于单一的医疗系统，可能限制了其在其他地区或不同医疗环境下的适用性。不过，研究中的血糖控制目标和胰岛素使用标准与国际指南（如“生存败血症”运动和美国糖尿病协会的指南）保持一致，这增强了研究结果的普遍性。

研究还发现，CIAH的出现可能与多种临床因素相关。例如，CIAH患者往往年龄更大、更可能为女性、BMI更高、存在更多合并症，并且更可能接受机械通气、肾脏替代治疗或高剂量肾上腺素治疗。这些因素可能共同作用，导致CIAH的发生，并进一步增加糖尿病的风险。此外，研究还指出，CIAH的出现可能反映了患者在重症期间持续的代谢紊乱，而不仅仅是短暂的血糖波动。

在讨论部分，研究团队将他们的发现与以往的研究进行了比较。一些先前的研究主要关注ICU入院初期的高血糖（即所谓的“应激性高血糖”），而这些研究通常将高血糖定义为入院后24小时内血糖水平高于11.1 mmol/L（200 mg/dL）。然而，这些研究的结果可能受到样本选择偏差的影响，因为它们可能包括了未被诊断的糖尿病前期或糖尿病患者。相比之下，本研究采用更广泛的定义，涵盖了整个ICU住院期间的血糖异常，这使得结果更加全面和具有代表性。此外，研究还发现，即使在入院时没有明显的血糖异常，一些患者在重症期间仍可能发展出隐匿性的胰岛素抵抗，这种状态可能在ICU出院后逐渐显现为糖尿病。

研究的临床意义在于，它强调了在ICU期间对血糖的严格管理可能有助于降低未来糖尿病的风险。对于那些需要胰岛素治疗的患者，特别是那些在ICU期间出现CIAH的患者，进行系统的糖尿病筛查和随访可能是必要的。这不仅可以帮助早期发现糖尿病，还可以通过干预措施减少糖尿病对患者长期健康的影响。此外，研究还提示，未来的研究应进一步探索CIAH与糖尿病之间的具体机制，例如β细胞功能障碍或持续性胰岛素抵抗是否是导致糖尿病的主要原因。

综上所述，这项研究提供了重要的证据，表明ICU期间的CIAH与出院后五年内新发糖尿病之间存在显著的关联。这一发现不仅有助于加深对重症患者代谢变化的理解，还为临床实践提供了新的方向，即在ICU期间对血糖进行更严格的监测和管理，可能对患者的长期健康产生积极影响。同时，研究也指出了当前在ICU血糖管理方面的不足，以及未来研究需要进一步探索的方向。通过这些发现，研究团队希望引起临床医生和研究人员对CIAH的重视，并推动相关领域的进一步发展。