低收入至中等收入国家的颅骨成形术方法与结果：一项系统评价

《Journal of Craniofacial Surgery》：Cranioplasty Approaches and Outcomes in Low-Middle Income Countries: A Systematic Review

颅骨再造术在低中收入国家应用广泛，自体骨瓣和PMMA植入物因成本低、易获取成为主流选择，并发症率与高收入国家相当，3D打印应用占比27.8%。

　　颅骨修补术（Cranioplasty）是一种用于修复颅骨缺损或畸形的外科手术，其适应症广泛，包括创伤性脑损伤、肿瘤切除、先天性异常以及感染等。该手术的核心目标是恢复颅骨的保护功能，改善患者的外观，并可能提升神经功能。在医学实践中，材料的选择是决定手术效果和患者预后的重要因素。然而，对于低收入和中等收入国家（LMIC）的患者而言，由于资源有限和经济压力，手术方法和材料的选择常常受到显著影响。

在本研究中，系统回顾了全球范围内关于颅骨修补术的技术和结果，特别是针对LMIC的情况。通过遵循PRISMA指南，研究团队在PubMed、Embase和Cochrane数据库中搜索了相关文献，最终纳入了18项研究，涉及541名患者。研究发现，非特异性头部外伤是导致颅骨修补术的最常见原因，占总病例的44.9%。此外，脑梗死、血管损伤、肿瘤、非创伤性颅内出血、先天性缺陷等也是常见的病因。这些数据揭示了LMIC中颅骨缺损的多样性，以及不同病因对治疗方案选择的影响。

在材料选择方面，研究指出，自体骨移植仍然是颅骨修补术的首选，占总病例的62.8%。自体骨因其良好的生物相容性和骨整合能力，被认为是“黄金标准”。然而，其使用受限于材料的获取难度、骨吸收率以及感染风险。相比之下，聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）因其成本低廉、易于塑形，成为LMIC中广泛使用的替代材料，占总病例的24.8%。钛合金植入物则由于其强度高、重量轻和良好的生物相容性，被部分患者使用，占比为8.32%。此外，有5项研究提到使用3D打印技术来制作植入材料，这一比例约为27.8%。这些数据表明，尽管PMMA和钛合金在高收入国家中被广泛使用，但在资源有限的LMIC中，PMMA因其经济性而成为更常见的选择。

研究还发现，术后并发症的发生率在LMIC中为17.5%，其中感染是最常见的问题，占5.1%。此外，伤口裂开、癫痫发作、脑脊液漏、脑积水等并发症也有所报道。值得注意的是，尽管在LMIC中手术时间普遍较长，平均为8.51个月，但其并发症发生率与高收入国家的文献数据相比并不显著更高。这可能意味着，即使在资源有限的环境下，颅骨修补术的手术质量仍然可以达到较高水平，从而确保患者的安全和恢复效果。

在手术方法上，大多数研究涉及回顾性队列研究和前瞻性队列研究，表明研究设计的多样性。部分研究还报告了自体骨移植的保存方法，包括在腹部皮下脂肪中保存以及冷冻保存。这些方法在资源有限的环境中显得尤为重要，因为它们能够有效延长自体骨的保存时间，减少因材料运输和储存成本带来的经济负担。

手术成本是LMIC中选择材料的重要考量因素。尽管自体骨移植在某些情况下被认为是更优的方案，但其高昂的获取成本和复杂的手术操作限制了其在资源匮乏地区的应用。相比之下，PMMA和钛合金虽然各有优缺点，但它们在经济性和实用性上的平衡使得它们在LMIC中更受欢迎。例如，PMMA因其成本低廉、加工简便，成为许多患者的选择。而钛合金虽然价格较高，但其在长期效果和稳定性方面表现良好，尤其适用于需要高耐久性的病例。

此外，3D打印技术在颅骨修补术中的应用也引起了关注。随着打印技术的普及和材料成本的降低，3D打印植入物在LMIC中逐渐被采用。该技术能够提供高度个性化的解决方案，提高手术效率，并减少对传统材料的依赖。然而，3D打印的成功不仅依赖于技术本身，还与材料的选择、软件精度以及术后处理密切相关。研究指出，PMMA在3D打印中的应用尤为广泛，因其在成本、强度和加工可行性方面具有显著优势。

在术后患者满意度方面，有8项研究报告了患者对颅骨修补术结果的反馈。结果显示，99%的患者对手术结果表示满意，5%表示中立或无变化，10%则表示不满意。这表明，尽管存在一定的术后并发症，但大多数患者对颅骨修补术的疗效持积极态度。值得注意的是，某些患者对结果不满意的原因可能与材料选择、手术技术或术后护理有关，因此在未来的临床实践中，需要进一步优化手术方案以提高患者满意度。

在讨论部分，研究团队分析了颅骨修补术延迟手术时间对并发症的影响。数据显示，LMIC中患者的平均手术时间长达8.51个月，远高于高收入国家中通常在12周内完成的手术时间。然而，尽管手术时间较长，其并发症发生率并未显著上升，反而与高收入国家的文献数据相似。这可能与多种因素有关，包括患者的整体健康状况、手术技术的成熟度以及术后护理的规范性。此外，研究还指出，自体骨移植和PMMA植入物在并发症发生率上的差异较小，而钛合金和PEEK等材料的使用相对较少，这可能与其较高的成本有关。

研究进一步探讨了材料成本对颅骨修补术选择的影响。自体骨移植虽然在某些情况下具有优势，但其获取成本和手术复杂性限制了其在LMIC中的应用。相比之下，PMMA因其成本低廉和加工简便，成为许多患者的首选。钛合金虽然价格较高，但其在长期效果和稳定性方面的优势使其在某些情况下仍然具有吸引力。然而，这些材料的使用仍然受到经济条件的制约，导致部分患者无法获得最佳的治疗方案。

此外，研究还提到，某些材料如PEEK在高收入国家中被广泛使用，但其高昂的成本限制了其在LMIC中的普及。PEEK具有良好的机械性能和生物相容性，但缺乏骨生成能力，增加了感染和移位的风险。因此，在资源有限的环境中，PEEK的使用可能受到一定限制。而PMMA则因其成本效益和良好的术后效果，成为LMIC中更受欢迎的材料选择。

总的来说，这项研究揭示了颅骨修补术在LMIC中的现状，包括材料选择、手术时间和术后并发症等方面的特点。尽管存在资源限制，但LMIC的医疗团队仍然能够提供高质量的颅骨修补术，其并发症发生率与高收入国家的文献数据相似。这一发现对于推动全球医疗公平具有重要意义，也为未来在资源有限地区推广更有效的颅骨修补术方法提供了依据。通过进一步优化材料选择、改进手术技术和提高术后护理水平，可以有效提升颅骨修补术的疗效，改善患者的生活质量。