评估一项逐步干预措施，以改善儿科住院患者中由护士进行的青霉素过敏筛查和药物去标签化工作

《Pediatric Quality & Safety》：Assessment of a Stepwise Intervention to Improve Nurse-administered Penicillin Allergy Screening and De-labeling in Pediatric Inpatients

本研究旨在通过标准化流程和电子健康记录工具提升儿科患者青霉素过敏标签的去标签化率。通过实施筛查问卷、工作列表提醒、口服挑战订单集和审计反馈，去标签化率达12.7%，但存在25.9%的重新标签化问题。研究揭示了护理团队执行中的挑战及需改进的方向。

　　在现代医疗体系中，抗生素的合理使用是降低耐药性发展、优化治疗效果和减少不良反应的重要环节。其中，青霉素（penicillin）作为一线治疗药物，广泛应用于儿童常见感染，如急性中耳炎和肺炎等。然而，许多患者报告对青霉素过敏，这导致临床医生在治疗时不得不回避使用青霉素，转而选择广谱抗生素。尽管有高达10%的患者报告对青霉素过敏，但94%的患者在实际挑战测试中并未出现不良反应，表明大量“过敏”标签可能是不必要的。这种误贴标签不仅影响了治疗选择，还带来了诸多负面后果，包括更高的不良事件发生率、治疗失败的风险增加、艰难梭菌感染（*Clostridioides difficile*）和耐药菌株如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及万古霉素耐药肠球菌（VRE）的高发率，以及医疗成本的上升。

为了解决这一问题，医学界逐步提出取消不必要的青霉素过敏标签的策略，主要依赖于皮肤测试和口服药物挑战。然而，近年来的研究表明，对于低风险患者，可以通过单步口服挑战实现安全的标签取消，甚至在无明显风险因素的情况下也可以直接取消标签。这一发现为简化流程、提高效率提供了新的思路，也推动了在不同医疗环境中对青霉素过敏标签管理的改进。

本研究聚焦于一所位于美国西北部的独立儿童医院，该医院设有407张床位，并为儿童提供综合医疗服务。研究旨在通过标准化流程，使临床护士和非专科医生能够参与青霉素过敏标签的取消工作，同时评估不同干预措施对筛查和取消标签效果的影响，并追踪患者在取消标签后是否出现再次贴标签的情况。项目实施过程中，团队采用了多种策略，包括电子健康记录（EHR）中的筛查问卷、教育活动、自动提醒系统、药物挑战订单集以及抗菌药物管理（ASP）药师的审计反馈。这些措施共同构建了一个多层次的干预体系，以期在不影响医疗安全的前提下，提高青霉素过敏标签的取消率。

在项目初期，团队开发了一套基于文献的9项问题筛查工具，嵌入到EHR的入院导航系统中。该工具由临床护士完成，主要用于评估患者对青霉素的过敏风险，并根据评估结果向主诊医生提供指导。然而，最初的筛查问卷使用率较低，仅有3.8%的患者在问卷推出后的第一年接受了筛查。这表明尽管工具已经建立，但其在实际临床中的应用仍存在障碍。为了提高筛查率，团队在第二阶段引入了EHR中的护士工作列表任务，即在患者入院时自动提醒护士完成筛查问卷。这一措施显著提高了筛查覆盖率，达到28.1%。

在完成筛查后，团队根据患者的反应类型将其分为四个风险等级：无增加风险、低风险、中等风险和高风险。对于无增加风险的患者，可以直接取消过敏标签并进行家庭教育；低风险和中等风险的患者则建议进行口服阿莫西林挑战或转介至过敏专科进行进一步评估；而高风险的患者则需继续避免使用青霉素。在实际操作中，阿莫西林挑战被药师主导实施，包括剂量调整、安全措施和监测流程。这一流程在EHR中得到了支持，确保了挑战的标准化和安全性。

在取消标签的过程中，团队通过EHR系统自动向主诊医生发送指导信息，确保患者及其家属能够及时获得相关建议。此外，为了促进信息共享，医院在出院总结中嵌入了自动填充的过敏筛查结果摘要，使得初级护理医生也能了解患者的筛查情况。这些措施有效提高了信息的透明度和连续性，有助于减少因信息不全导致的误判。

然而，尽管这些干预措施在一定程度上提高了筛查和取消标签的效率，但取消标签后的再次贴标签（relabeling）现象仍然存在。在研究期间，共有85名患者被取消了青霉素过敏标签，其中25.9%在18个月内被错误地重新贴上标签。这些再次贴标签的原因多种多样，包括医疗辅助人员或护士在非过敏相关情况下错误地记录了过敏信息，以及部分家属出于对药物的担忧而主动要求重新贴标签。值得注意的是，部分患者在被取消标签后，仍接受了青霉素治疗，但并未出现严重的不良反应，说明大多数患者确实可以安全地使用青霉素。然而，这种“错误”贴标签的现象表明，当前的标签管理流程仍需进一步优化，以减少不必要的过敏记录。

本研究的结果显示，虽然电子健康记录系统在提高筛查覆盖率方面发挥了重要作用，但其效果仍受到多种因素的影响。例如，在新冠疫情期间，由于住院患者数量增加和护理人员流动性增强，筛查率一度下降。这提示我们，在设计干预措施时，需要充分考虑外部环境的变化，以及护理人员的工作负荷和资源分配情况。此外，研究还发现，尽管教育活动在一定程度上提高了医护人员对青霉素过敏标签管理的认识，但其对实际操作的影响有限。这可能是因为教育内容未能充分渗透到日常工作中，或者医护人员对标签管理的重视程度不足。

从整个干预流程来看，护士在其中扮演了关键角色。他们不仅负责完成筛查问卷，还承担了部分后续管理任务，如向患者和家属提供指导信息。这种模式在一定程度上缓解了过敏专科医生的负担，使得标签管理能够更高效地在一线医疗团队中实施。然而，这也带来了新的挑战，即如何确保护士在高强度工作环境下仍能准确执行筛查和管理任务。此外，由于护士的培训和资源有限，他们在处理复杂过敏情况时可能缺乏足够的专业知识，从而影响标签取消的准确性。

在实施过程中，团队还注意到，不同干预措施的效果存在差异。例如，电子提醒系统对提高筛查率起到了显著作用，而抗菌药物管理药师的审计反馈则对取消标签率的提升贡献较小。这表明，在推动标签取消的过程中，护士的主动参与和系统支持比药师的监督更为关键。然而，这一发现也引发了对药师角色的重新思考：是否可以通过更深入的培训或更细致的管理策略，使药师在标签取消流程中发挥更大的作用？

此外，研究团队在分析过程中发现，尽管标签取消率有所提高，但其可持续性仍存在疑问。例如，在某些阶段，虽然筛查率短暂上升，但未能维持长期稳定。这可能与护理人员的工作强度、医院政策的执行力度以及患者和家属的接受程度有关。因此，未来的研究和实践需要更加关注如何提高干预措施的长期效果，包括通过持续的教育、激励机制和系统优化来实现这一目标。

总的来说，本研究为青霉素过敏标签管理提供了一个新的视角，即通过护士和非专科医生的参与，结合电子健康记录系统的支持，可以实现更高效的标签取消。然而，这一过程仍面临诸多挑战，包括护理人员的工作负荷、标签取消后的管理问题以及患者和家属的误解。未来的工作应进一步探索如何优化这些干预措施，提高其可持续性和适用性，特别是在儿科患者中。此外，还需要加强医护人员的培训，确保他们能够准确识别和处理过敏情况，从而减少不必要的标签贴附，提高抗生素使用的合理性。