急性心肾综合征患者血尿素氮动态轨迹与短期死亡风险的关联：多中心回顾性队列研究

本刊推荐：为解决急性心衰（AHF）合并心肾综合征（CRS）患者死亡率高、传统单点血尿素氮（BUN）评估局限性的问题，Liu等开展了一项针对2931例危重症患者的回顾性队列研究。通过潜在类别增长模型（LCGM）识别出持续性低、中、高三种BUN轨迹模式，发现持续性低BUN轨迹患者院内死亡率降低41-53%（OR 0.47-0.59），28天死亡风险降低34-44%（HR 0.56-0.66）。该研究为CRS患者的动态风险评估提供了新范式。

　　

在心脏重症监护室（ICU）里，每2到4名急性心衰（AHF）患者中就有1人会遭遇心肾综合征（CRS）的致命打击——这种心脏与肾脏相互加剧的恶性循环，已成为临床医生最棘手的难题之一。当心脏泵血功能衰竭，肾脏便会缺血受损；而肾功能恶化又会导致体液潴留、电解质紊乱，进一步加重心脏负担。在这种恶性循环中，血尿素氮（BUN）作为反映肾功能的经典指标，一直是医生评估预后的重要参考。然而，传统单次检测就像一张静态照片，无法捕捉疾病发展过程中动态变化的全貌。

面对这一挑战，Peng Liu等研究人员开展了一项突破性研究，他们创新性地采用轨迹建模方法，对两大重症数据库（MIMIC-IV和eICU-CRD）中2931例AHF合并CRS患者进行了深入分析。这项发表在《European Journal of Medical Research》的研究揭示了BUN动态变化轨迹与患者生存结局的惊人关联，为临床风险分层提供了全新视角。

研究团队运用潜在类别增长模型（LCGM）这一先进统计技术，结合多变量逻辑回归和Cox比例风险回归分析，对患者基线特征、并发症及多种临床指标进行了全面校正。技术方法上，主要基于MIMIC-IV（推导队列）和eICU-CRD（验证队列）两大ICU数据库，通过结构化查询语言（SQL）提取患者三次BUN测量数据（基线<24小时、72小时和144小时），采用限制性立方样条（RCS）分析基线BUN与死亡率关系，并运用LCGM识别不同轨迹模式，最后通过多因素回归和亚组分析验证轨迹模式的预后价值。

研究结果

识别出三种显著不同的BUN轨迹模式

通过对2931例患者（推导队列1056例，验证队列1875例）的分析，LCGM成功识别出三种截然不同的BUN轨迹模式：持续性低轨迹组（ derivation队列67.9%，验证队列62.5%）、持续性中轨迹组（25.4%和30.9%）以及持续性高轨迹组（6.7%和6.6%）。

不同轨迹组间存在显著临床特征差异

持续性高轨迹组患者表现出更高的糖尿病和周围血管疾病患病率，连续肾脏替代疗法（CRRT）使用率显著增加，同时血清肌酐、BUN和葡萄糖浓度也明显更高。这种临床特征分布差异提示不同轨迹组代表着截然不同的病理生理状态。

基线BUN与死亡率呈线性关系但预测价值有限

限制性立方样条分析显示，基线BUN水平与院内和28天死亡率之间存在线性关系（非线性P>0.05），但预测性能不一致，特别是在验证队列中对28天死亡率的预测价值有限，这凸显了单点BUN测量的局限性。

BUN轨迹模式与死亡率显著相关

多变量分析显示，与持续性高轨迹组相比，持续性低轨迹组院内死亡率显著降低（推导队列OR 0.47，95%CI 0.27-0.85；验证队列OR 0.59，95%CI 0.38-0.93），28天死亡风险也明显下降（推导队列HR 0.56，95%CI 0.34-0.94；验证队列HR 0.66，95%CI 0.45-0.85）。

亚组分析显示轨迹预测性能存在差异

在非糖尿病患者中，持续性低轨迹组的预测性能在两个队列中均得到增强。推导队列中，该轨迹在>50岁患者（HR 0.48，95%CI 0.29-0.81）和女性患者（HR 0.32，95%CI 0.14-0.75）中显示显著保护作用；验证队列中则在男性患者（HR 0.57，95%CI 0.36-0.80）中效果更佳。值得注意的是，所有亚组的交互作用检验均不显著，表明轨迹效应在不同患者特征间保持一致。

讨论与结论

本研究首次将LCGM应用于AHF合并CRS患者的BUN动态分析，揭示了三种具有显著预后差异的轨迹模式。持续性高BUN轨迹可能反映了持续的神经激素过度激活状态，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的恶性激活，导致最大程度的尿素重吸收；而持续性低轨迹则提示保留的肾功能储备和适当的神经激素调节能力。

从静态标志物到动态轨迹的转变代表了CRS风险分层的重大进步。与传统的单点测量或简单动态指标（如ΔBUN或BUN/肌酐比值变化）不同，LCGM采用数据驱动、无监督的方法来识别具有不同BUN轨迹模式的潜在亚组，而无需先验假设。这种创新特别适用于CRS，其时间演变反映了心输出量、神经激素激活和治疗反应之间复杂的相互作用。

研究的临床意义在于为2023年ESC心力衰竭指南中"对慢性肾脏病（CKD）或急性肾损伤（AKI）高风险患者（如心肾综合征患者）建议系列测量eGFR和钾"的建议提供了方法论支持。LCGM方法通过系统捕获住院期间的心肾相互作用，提供了优于单点评估的预后价值。

然而，研究也存在一定局限性：回顾性设计可能存在选择偏倚和未测量的混杂因素；晚期CKD和心脏术后患者代表性不足；观察性设计无法建立因果关系；提出的临床管理策略需要前瞻性验证。

综上所述，这项研究证实了BUN轨迹模式在AHF合并CRS患者中具有独立的预后价值，持续性低轨迹与显著改善的生存率相关。轨迹分析方法超越了传统单点测量的局限性，为心肾综合征的风险分层和管理提供了新思路。未来需要前瞻性研究来验证这些发现并探索其治疗意义。