综述：真性红细胞增多症治疗中持久完全分子缓解的新兴意义与影响

引言

真性红细胞增多症(Polycythemia Vera, PV)是一种费城染色体阴性的骨髓增殖性肿瘤(MPN)，其年发病率约为每10万人0.4-2.8例。绝大多数患者（约99%）携带Janus激酶2(JAK2)基因的功能获得性突变，其中JAK2V617F点突变占主导地位。该突变克隆的扩增，连同其他遗传或表观遗传改变，导致红细胞过度生成，并常伴有白细胞(WBC)和血小板计数升高。PV中血细胞比容(HCT)的升高与血栓栓塞(TE)事件风险增加相关，约15-60%的患者会发生TE事件，其发生率显著高于年龄匹配的健康人群。

Hematocrit(HCT) Control and Complete Hematologic Response(CHR) with Non-Specific Therapies

HCT控制

具有里程碑意义的CYTO-PV随机试验表明，将HCT水平维持在45-50%范围的患者，其心血管死亡和主要血栓并发症的发生率是HCT维持在45%以下患者的四倍（事件发生率分别为10.9% vs. 2.7%，风险比[HR]为0.24）。这一发现确立了将HCT控制在<45%作为PV管理的核心治疗目标，并被纳入欧洲白血病网(ELN)和美国国家综合癌症网络(NCCN)指南。此外，来自ECLAP试验的证据表明，低剂量阿司匹林（100 mg每日）可使PV患者的心血管事件风险显著降低约60%（相对风险[RR]=0.40）。因此，治疗性放血联合低剂量阿司匹林被确立为低危PV患者首选的一线抗血栓治疗方案。

然而，单独采用放血疗法存在诸多局限和风险。它可引起反应性血小板增多症，并导致铁缺乏和贫血，引发疲劳、头痛、失眠、头晕和认知障碍等症状，显著影响患者生活质量(QOL)。作为一种“按需”干预，放血无法靶向驱动PV进展的、携带突变JAK2的造血干细胞或其他肿瘤细胞的潜在克隆性扩增。一项西班牙对453例仅接受放血治疗的低危PV患者的登记研究显示，20年骨髓纤维化累积发生率达20%。

单独控制Hct的局限性

越来越多的证据表明，白细胞增多是血栓形成乃至疾病进展的额外风险因素，而血小板增多可能加剧此风险。前瞻性观察性REVEAL研究证实，白细胞增多是低危和高危PV患者血栓形成的独立风险因素（HR, 2.35），而血小板增多与高危PV的TE发生增加相关（P<0.05）。这些发现挑战了将HCT正常化作为单一治疗目标的充分性，支持采用更全面的血液学控制策略，即同时实现白细胞和血小板计数的正常化（达到完全血液学反应CHR），以有效减轻血栓栓塞风险并优化长期临床结果。

单独实现CHR的局限性

单独放血很少能导致CHR，因此，对于表现为持续性白细胞增多、血小板增多或出现临床症状体征的低危PV患者，也需采用细胞减灭治疗。羟基脲(HU)因其广泛的骨髓抑制活性而可诱导CHR，尽管其活性非特异性且治疗效能有限，它仍是使用最广泛的一线细胞减灭药物。约40-50%的HU治疗个体能达到CHR（定义为无放血情况下HCT<45%、白细胞计数<10x10⁹/L、血小板计数≤400x10⁹/L）。然而，来自梅奥诊所队列的人群水平分析表明，接受放血或HU治疗的PV患者中位总生存期(OS)约为14年，显著低于年龄匹配的一般人群的20年估计OS。这些发现强调了传统方法在长期疾病控制方面的不足，并凸显了对具有疾病修饰潜力的、更有效的细胞减灭策略的需求。

此外，长期HU治疗无法持久降低JAK2V617F的变异等位基因频率(VAF)，表明HU并非一种疾病修饰剂。与基于IFN的疗法相比，HU更常与获得PPMID和TP53体细胞突变相关，这些突变是克隆进展的已知风险因素。流行病学数据表明，长期暴露于HU可能增加癌前皮肤病变和皮肤鳞状细胞癌的风险。

Selective Cytoreduction by IFN-based Therapies, and Prognostic Implication of the JAK2 Mutation Burden in PV

虽然确切作用机制仍有待进一步阐明，但IFN通过抑制细胞周期进程和诱导衰老，对PV治疗产生选择性细胞减灭作用，从而通过激活JAK/STAT或非经典分子通路抑制肿瘤克隆的增殖和存活。天然IFN曾用于癌症治疗但成功率有限， likely due to insufficient drug exposures at the tumor sites due to the short half-lives。聚乙二醇(PEG)修饰显著延长了IFN的半衰期，使其得以临床用于治疗病毒性肝炎和MPN，包括PV。

Ropeginterferon alfa-2b作为一种新一代单聚乙二醇化IFN疗法，现已在全球获批用于PV治疗。过去5年中，多项关于聚乙二醇化IFN（包括ropeginterferon alfa-2b）的临床试验证明了其在PV患者治疗中的有效性和安全性（总结见Table 1）。3期PROUD-PV/CONTINUATION-PV研究证明，与HU治疗的患者相比，ropeginterferon alfa-2b可诱导持久的CHR并伴随JAK2V617F VAF的降低，且与改善的无事件生存期(EFS)显著相关。在亚洲人群中使用ropeginterferon alfa-2b、采用高初始剂量和加速剂量滴定(HIDAT)方案的临床研究显示，该药能更有效地诱导CHR并降低JAK2V617F VAF。与低起始剂量方案相比，HIDAT在2年治疗期内带来了更深的等位基因负荷降低。

基线JAK2V617F VAF已被确立为PV中一个独立的预后生物标志物。基线VAF超过50%的患者，其静脉血栓事件的风险显著增加（高达4.6倍）。在PV中，突变VAF与骨髓纤维化风险显著相关，VAF>50%的患者发生骨髓纤维化进展的风险显著更高（HR 3.6）。 achieving CMR（定义为JAK2V617F VAF≤1%）与无进展生存期(PFS)显著延长相关（报道的HR为0.25）。MAJIC-PV试验的结果表明，JAK2V617F VAF降低≥50%与临床结果的改善显著相关，包括EFS、PFS和OS的延长，强调了分子反应在长期疾病管理中的治疗相关性。一项涉及453例仅接受放血治疗的低危PV患者的西班牙登记研究提供了进一步支持：基线VAF≥50%的患者20年MF累积发生率为33%，而VAF<50%者仅为4.7%；10年血栓事件累积发生率分别为12% versus 2.5%。这些发现共同强化了基线JAK2V617F VAF的预后意义，强调即使对于低危患者，升高的分子负荷也构成有临床意义的风险，应在PV管理中得到系统性解决。

技术进步减轻了评估PV分子突变和反应的负担并提高了其敏感性。例如，微滴式数字PCR(ddPCR)是一种高灵敏度、高重现性的检测癌细胞中低频体细胞突变的技术，与传统定量PCR(qPCR)平台相比具有明显优势。ddPCR具有近十倍的更高灵敏度，可可靠地将VAF定量低至0.1%，有助于更早识别微小残留病(MRD)和细微的分子变化。鉴于其卓越的灵敏度，ddPCR是随时间纵向监测PV患者的宝贵工具，支持MPN的治疗反应评估和长期临床疾病监测。

Clinical Relevance of Deep Molecular Response with IFN Therapy in PV

威尔康奈尔医学中心一项涉及470例PV患者的回顾性队列研究表明，接受IFN治疗的个体的总生存期(OS)与年龄匹配的一般人群在统计学上相当（HR, 1.1）。相比之下，接受HU和/或放血管理的患者死亡风险显著增加，风险升高了2.4倍（HR, 2.4）。IFN和ruxolitinib均证明了诱导分子反应的能力，并且分子反应与PV中EFS的改善显著相关。这些分子益处最终是否会带来OS优势仍有待进一步阐明。需要更 extended 的纵向随访来阐明分子反应(MR)与EFS之间的关系。

在DALIAH试验中，60%接受IFN治疗的患者显示骨髓纤维化逆转，同时非驱动突变（如TET2和ASXL1）的突变负荷显著降低（P=0.01）。经过10年随访，聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)组向AML转化的发生率显著低于HU组（0.5% vs. 5%； P=0.003），提示其潜在的疾病修饰效应。此外，一项法国研究表明，在IFN治疗后达到CHR并将JAK2V617F VAF持久抑制到<10%的患者中，停药是可行的，且后续未发生血液学复发，临床缓解得以长期维持。这些发现表明， achieving 深度且持久的分子反应可能是PV患者成功实现治疗免费缓解(TFR)的先决条件。

JAK2V617F和JAK2 exon 12突变代表了PV中肿瘤细胞的替代生物标志物。携带这些突变的肿瘤细胞是推动完整PV表型和疾病进展的动力。基于IFN的疗法（如ropeginterferon alfa-2b）与受体结合，激活酪氨酸激酶JAK1和另一个JAK家族成员TYK2，进而激活STAT和非经典通路，启动下游生长调节蛋白，从而抑制肿瘤细胞生长和转化表型。对肿瘤细胞的抑制间接导致MPN中JAK2或其他突变等位基因负荷的减少。

Ropeginterferon alfa-2b是一种单聚乙二醇化干扰素-alfa2b，已显示出稳健的药代动力学-药效学(PK-PD)关系，其体内药物暴露与JAK2 VAF降低相关。在PROUD-PV/CONTINUATION-PV III期试验的24个月时，ropeginterferon alfa-2b组的CHR率达到71%，显著高于HU组的49%（P=0.01），而分子反应率分别为68% versus 33%（P=0.0001）。Ropeginterferon alfa-2b将进展为MF的风险降低了50%（HR, 0.5）。它还表现出良好的安全性，仅8%的患者因不良事件停止治疗，这一比例显著低于传统IFN报道的20-40%停药率。

除了药物选择，给药策略在优化临床结果方面也起着关键作用。ropeginterferon alfa-2b的HIDAT方案（根据毒性而非血液学正常化调整剂量）与快速实现CHR和深度降低JAK2V617F VAF相关。这部分得到了IFN用于病毒性肝炎研究的支持，在这些研究中，即使血细胞减少的患者也能耐受较高剂量。鉴于PV患者通常表现为细胞计数升高和血栓风险，此策略在PV中可能提供更有利的安全边际。近期在亚洲人群中使用ropeginterferon alfa-2b HIDAT方案的临床经验显示停药率低且耐受性极佳。与低起始剂量方案相比，HIDAT在2年治疗期内产生了更深的等位基因负荷降低。

Treatment Optimization Strategies in the Management of PV with Ruxolitinib

Ruxolitinib是一种靶向JAK1/JAK2的细胞减灭疗法，可拮抗JAK2突变相关的组成型激酶活性。其在一项关键研究中证明了其在治疗对HU反应不足或不耐受/耐药的PV患者中的有效性。长期数据证实了其超过5年治疗的持续疗效和可接受的安全性。尽管对其皮肤癌和感染风险存在担忧，但ruxolitinib能够控制血细胞比容，有效减轻疾病相关症状和脾肿大，并诱导分子反应。在RESPONSE研究中，ruxolitinib组在第32周时JAK2V617F VAF平均降低了12.2%，而标准治疗组增加了1.2%。观察到ruxolitinib治疗下JAK2V617F VAF持续下降，在第112周时达到最大平均降幅34.7%。在MAJIC PV研究的延长随访中，56%接受ruxolitinib治疗的患者（39/70；中位随访48个月）观察到JAK2V617F等位基因负荷下降超过50%。MAJIC-PV研究表明， achieving ≥50%的JAK2V617F降低可能与EFS、PFS和OS相关。这些数据表明，在适当选择的患者中，长期ruxolitinib治疗的益处 outweigh 其潜在风险。

Combination Therapeutic Strategies and Other Emerging Approaches in PV

JAK2抑制剂与IFN的联合已成为PV管理中有前景的方法。在涉及25例新诊断PV患者的COMBI II期试验中评估了ruxolitinib与聚乙二醇化干扰素alfa-2a(PEG-IFN)的联合使用。治疗24个月后，92%的患者达到外周血细胞计数缓解。值得注意的是，68%的患者达到分子反应，中位JAK2V617F VAF从基线47%降至24个月时的7%。这些发现表明ruxolitinib和IFN疗法可能具有互补疗效，这与它们的作用机制一致。

组蛋白去乙酰化酶抑制剂(HDACi)（如givinostat）是一类通过表观遗传调控影响基因表达的药物，导致细胞周期停滞和凋亡。由于HDACi下调JAK2活性，与IFN联合代表了一种合理的策略，用以深化MPN中的分子反应和增强克隆抑制。此类表观遗传和免疫调节联合疗法在PV中的长期安全性、耐受性和临床获益需要在前瞻性研究中进行全面评估。

未来的PV研究和试验预计将朝着更精确的治疗和个体化策略发展，以疾病修饰为目标。为实现此目标，新兴靶向药物如缺氧诱导因子-2α(HIF-2α)抑制剂和BCL-XL抑制剂（如navigoclax）具有潜力，II型JAK2抑制剂和选择性JAK2V617F抑制剂也是如此。早期干预策略是另一个关键焦点。通过单细胞测序证明，在PV临床诊断前10至15年即可检测到JAK2突变克隆。这一发现表明，基因编辑技术，特别是基于CRISPR的方法，可能为靶向和清除早期突变克隆、最终实现疾病修饰提供未来途径。

Balancing Ambition and Burden in Advancing Therapeutic Outcomes

虽然基于IFN的疗法可导致PV患者更高的分子反应率，尤其是CMR，但其临床价值最终需要通过证明长期结果的改善来证实。目前监管机构对采用CMR作为可批准终点的认可受到以下限制：缺乏关于CMR临床意义持久性的明确定义、普遍接受的检测方法、以及将CMR与PV患者PFS和OS显著改善相关联的稳健纵向证据。如果实现完全分子 remission 不能转化为延长的OS，或者如果 extended 治疗过程导致显著损害患者QOL的不良效应，那么追求分子目标可能缺乏临床合理性。此外，在为IFN疗法建立良好的长期安全性谱之前，将分子缓解视为主要治疗目标是不合适的。长期IFN-α治疗与约5-10%患者的自身免疫相关并发症（包括甲状腺炎和狼疮样综合征）相关，提示存在免疫系统过度激活的风险。它还可能导致精神副作用如抑郁。此外，在肥胖患者中，IFN治疗可能加剧胰岛素抵抗并增加高血压发生率。尽管存在这些担忧，如果IFN治疗最终能带来TFR和OS改善，则其获益-风险谱是有利的。来自威尔康奈尔医学中心的数据、DALIAH试验的发现以及PROUD-PV/CONTINUATION-PV研究的数据支持其在生存结果方面的长期疗效。

Challenges and Prospects

达到最佳分子反应的PV患者最终能否实现TFR——更重要的是，能否长期维持以实现功能性治愈——由于缺乏大规模临床证据，仍不确定。然而，2013年发表的一项小规模队列研究表明这一目标确实可能实现。从追求TFR的角度来看，因此，开发和验证高效低毒的治疗药物和策略至关重要，是实现持久缓解的必要前提。

Low-PV试验证明了ropeginterferon alfa-2b在低危PV患者中减少放血需求和抑制疾病进展方面的疗效，且无毒性问题。这些发现，连同PV由携带JAK2突变的肿瘤细胞驱动（无论风险分类如何）的论点，表明清除肿瘤细胞即使对低危PV也可能有益。虽然这一概念挑战了当前的治疗指南，但它为低危PV患者（即使无症状者）接受疾病修饰性细胞减灭治疗提供了理论依据。此外，来自PROUD-PV/CONTINUATION-PV的分子反应数据表明，低危患者实现分子缓解的可能性可能高于高危患者。鉴于其相对较长的预期寿命，治疗安全性仍然是PV患者，尤其是低危患者的主要关切。然而，如果有限疗程的治疗能够通过清除肿瘤性造血细胞诱导持久的分子反应并促进TFR的实现，那么这种方法可能提供一种有前景的策略，以平衡最佳疾病控制与改善长期生活质量。将可靠的分子生物标志物整合到风险适应治疗算法中，可能 enable 个体化治疗，旨在通过实现持久CMR来根除肿瘤细胞。因此，以CMR衡量的克隆分子反应应作为反应生物标志物受到特别关注，应在临床试验以及常规治疗监测中进一步评估。

Conclusion

PV治疗目标的演变——从控制HCT转向 potentially 追求分子缓解——代表了精准医学在血液恶性肿瘤应用中的一个重要机遇。基于IFN的疗法，利用其直接的抗肿瘤机制和免疫调节作用，已在诱导持久的完全血液学和分子反应、延缓疾病进展和延长生存期方面展现出显著益处。以CMR衡量的深度分子缓解作为一个核心治疗终点，为改善患者结局和生活质量提供了一种有前景的策略。通过基于IFN的疗法实现持久CMR，并 potentially 进一步与另一种有效方法（如JAK2抑制剂）联合以显著促进TFR和OS，代表了当前PV管理向治愈性治疗的范式转变。

引言