COVID-19对尼泊尔寻求堕胎服务妇女的影响：一项揭示公共卫生危机下生殖健康不平等的纵向研究

《Archives of Public Health》：Impact of COVID-19 among women seeking abortion services in Nepal: results from a longitudinal study

本研究聚焦COVID-19大流行对尼泊尔寻求堕胎服务妇女的深远影响。研究人员通过一项为期3.5年的纵向研究，对1,739名妇女进行了多次随访，系统评估了疫情症状流行率及其社会经济影响。结果表明，超过九成受访者受到疫情冲击，经济中断和儿童教育受阻最为常见。尤为重要的是，相比成功获得堕胎者，被拒绝堕胎并最终分娩的妇女在获取基本生活物资、生殖健康服务（如计划生育、产前保健）及非生殖健康服务方面面临显著更高的困难（调整后优势比aOR分别为1.78、2.59和3.07）。该研究强调了在公共卫生危机中保障堕胎服务可及性的紧迫性，为强化卫生系统应急响应提供了关键证据。

　　

当COVID-19疫情在2020年初席卷全球时，各国政府纷纷采取封锁、旅行限制等严厉措施以遏制病毒传播。然而，这些政策在保护公众健康的同时，也不可避免地带来了意想不到的后果，尤其是对弱势群体获取基本医疗服务造成了严重冲击。在尼泊尔这样的中低收入国家，本就脆弱的卫生系统更是雪上加霜。女性，特别是那些面临意外妊娠并寻求堕胎服务的女性，在这场危机中承受着不成比例的压力。她们不仅面临病毒带来的健康威胁，还要应对由此引发的经济困境、社会限制以及生殖健康服务可及性的巨大挑战。在尼泊尔，尽管堕胎是合法的，但诸如孕周限制、认知不足等多种障碍依然存在，疫情无疑加剧了这些固有困难。有迹象表明，疫情期间，像Marie Stopes这样的机构接诊的堕胎护理人数平均下降了37%，许多女性被迫继续非意愿妊娠或转向非正规渠道寻求药物流产，这大大增加了健康风险。然而，关于疫情如何具体影响这一特定人群，尤其是在较长时期内比较那些成功获得堕胎与被拒绝堕胎女性的不同经历，实证证据仍然非常缺乏。因此，深入探究COVID-19对尼泊尔寻求堕胎服务女性的全面影响，对于制定更具包容性和韧性的公共卫生政策至关重要。

为了回答上述问题，由Anupama Ale Magar、Mahesh C. Puri等人组成的研究团队在《Archives of Public Health》上发表了一项重要的纵向研究成果。该研究利用了在尼泊尔22家卫生设施进行的一项大型纵向研究的数据，该研究在2019年至2020年间招募了1,832名寻求堕胎服务的女性。本研究分析了其中1,739名女性从2020年3月至2023年6月期间的随访数据，共包含10,473个数据点。研究采用了面对面基线调查和定期随访（6周后，之后每6个月一次，持续三年半）的方式收集数据。通过结构化问卷评估了参与者及其家庭成员经历的COVID-19症状以及疫情对经济、健康服务可及性、儿童教育等多方面的广泛影响。统计分析包括描述性统计、趋势分析以及多变量逻辑回归模型，以比较“接受堕胎组”和“被拒堕胎并分娩组”在疫情影响方面的差异，并控制了年龄、婚姻状况、教育水平、就业状况、种族、家庭收入、财富水平、居住安排、生育意愿、自主权和生育次数等基线混杂因素。

结果

参与者特征

研究涵盖了1,739名女性，其中大多数（62%）年龄在30岁以下，几乎全部（97%）已婚，并且83%与配偶同住。61%的女性拥有中等教育水平，87%已有子女，超过60%不希望要更多孩子。54%的女性有现金收入，近四分之三认为家庭收入充足。值得注意的是，24%的女性行动自主性受限，53%未参与家庭决策。

COVID-19症状经历

在整个研究期间，78%的受访者未报告任何个人或家庭的COVID-19症状。症状报告率从2020年3月至8月的0.7%逐渐上升，在2021年9月至2022年2月期间达到峰值（13.5%），之后到2023年3月至6月下降至8.25%。

总体而言，接受堕胎的女性报告症状的比例略高于被拒堕胎组。

COVID-19大流行的影响

高达93%的受访者在研究期间报告了至少一种类型的疫情冲击。报告任何影响的比例从2020年3月至8月的76%逐渐下降至2023年3月至6月的26%，但在2021年3月至8月出现另一个高峰（71%）。最常见的影响是工作或生意受到冲击（在各时间段报告率为22%至49%），其次是对子女教育的影响（16%至43%）。无法负担食物或其他必需品、难以获取基本物资等问题在2021年3月至8月也达到报告高峰。国内或国际旅行困难在整个研究期间呈上升趋势。

按接受和拒绝堕胎分组的COVID-19大流行影响差异

疫情初期（2020年3-8月），两组报告受影响的比例相似（75-76%）。但随着时间的推移，差异逐渐显现。到2023年3-6月，接受堕胎组报告受影响的比例（28%）高于被拒堕胎组（17%）。在多变量调整模型中，与被拒堕胎后分娩的女性相比，接受堕胎的女性在负担日常必需品方面遇到困难的可能性更低（aOR=0.56, 95% CI: 0.38-0.83），换言之，被拒堕胎者面临该困难的风险更高（aOR=1.78, p<0.01）。同样，被拒堕胎者报告在获取生殖健康服务（如计划生育、产前保健、堕胎服务）方面的困难显著更高（aOR=2.59, p<0.01），在获取非生殖健康服务（如破伤风类毒素、铁剂、儿童疫苗等）方面的困难也显著更高（aOR=3.07, p<0.01）。

讨论与结论

本研究首次在尼泊尔通过纵向设计，揭示了COVID-19大流行对寻求堕胎服务女性的长期多维影响。研究发现，疫情的影响因种族、教育水平和子女数量等因素而异，表明弱势群体面临叠加风险。经济影响，特别是对工作和生计的冲击，是最普遍和持续的报告。

最关键的发现在于，与被拒堕胎并分娩的女性相比，成功获得堕胎的女性在疫情期间承受的特定困难更少，尤其是在经济负担和健康服务可及性方面。这突显了意外生育在公共卫生危机期间可能带来的额外社会经济负担。被拒堕胎者需要更多的产前、产后及长期妇幼保健服务，而在疫情导致卫生服务中断、交通受限、资源紧张的情况下，满足这些需求变得异常艰难。这验证了维持生殖健康服务，特别是安全堕胎服务，在紧急情况下对于减轻女性及其家庭整体脆弱性的重要性。

尽管尼泊尔政府出台了允许通过外展模式和远程医疗进行家庭药物流产的指南，以应对疫情，但本研究结果表明，系统性障碍依然存在。这些障碍包括卫生设施功能受限、交通不便、经济困难、社会污名以及家庭内部自主权缺失等。

该研究的政策意义十分明确：必须将堕胎等基本生殖健康服务视为一项基本卫生服务，并在疾病爆发和人道主义危机期间优先保障其连续性。加强卫生系统韧性，确保在未来的紧急情况下能够不间断地提供这些服务，并采取针对性措施解决弱势妇女面临的社会经济障碍，对于促进健康公平至关重要。

研究的局限性包括主要依赖自我报告的症状而非实验室确诊；可能存在因文化、教育背景差异导致的症状识别和影响归因偏倚；以及样本来源于公立和非政府组织运营的机构，可能无法完全代表通过药房、私人诊所或完全无法获得服务的女性。

总之，这项研究有力地表明，公共卫生危机不仅威胁身体健康，还会加剧社会和经济不平等。保障生殖权利和自主权，确保堕胎服务的可及性，是保护女性健康与福祉、减轻危机负面影响的关键策略。这项研究为尼泊尔乃至面临类似挑战的其他中低收入国家制定更具包容性和响应能力的公共卫生政策提供了宝贵的实证依据。