基于心脏CT的血管炎症风险评估预测心血管事件：一例冠状动脉旁路移植术后患者的病例报告

《BMC Cardiovascular Disorders》：The value of cardiac CT based inflammatory risk assessment in predicting cardiovascular events: a case report

本病例报告探讨了冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者，虽经最佳药物治疗，其非移植的右冠状动脉(RCA)在8年后发生闭塞导致非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)并最终死亡。研究人员通过回顾性应用冠状动脉周围脂肪衰减指数(FAI)评分和整合临床风险因素、斑块负荷的人工智能风险预测算法(AI-Risk算法)，首次证实该工具能精准捕捉RCA的高炎症负荷，预测远期致命心脏事件风险(8年风险18.4%)。此研究凸显了FAI评分与AI-Risk算法在无阻塞性冠状动脉疾病(CAD)人群中识别残余炎症风险、补充现有预防策略的潜在价值。

　　

在心血管疾病防治领域，一个长期存在的挑战是如何准确识别那些冠状动脉没有严重狭窄，却因血管壁的持续炎症而面临高心血管事件风险的患者。传统上，冠状动脉计算机断层扫描血管成像(CCTA)作为稳定胸痛的一线影像学检查，主要致力于检测有血运重建指征的阻塞性冠状动脉疾病(CAD)。然而，大量非阻塞性CAD患者的远期风险管理仍不明确。血管炎症是动脉粥样硬化发生和发展的核心环节，但对其无创、精准量化并用于个体化风险预测一直是预防心脏病学的目标。

在此背景下，Mavrogiannis等人在《BMC Cardiovascular Disorders》上发表了一篇病例报告，通过一例生动的临床案例，探讨了基于CCTA的炎症评估新技术的预测价值。该研究聚焦一位有冠状动脉旁路移植术(CABG)史的患者，其初次评估时非移植的右冠状动脉(RCA)仅显示中度狭窄，但八年后却发生急性闭塞。研究人员通过回顾性应用新技术，揭示了当时未被察觉的高炎症风险，为上述挑战提供了新的视角。

为开展此项回顾性病例分析，研究人员主要依赖于患者既有的临床资料和影像数据。关键技术方法包括：利用初次就诊时（2014年）采集的冠状动脉计算机断层扫描血管成像(CCTA)原始数据；采用已获监管批准的CaRi-Heart?平台（Caristo Diagnostics Ltd., v2.4.2）对非移植的右冠状动脉(RCA)进行回顾性的冠状动脉周围脂肪衰减指数(FAI)评分测量，该评分通过量化冠状动脉周围脂肪组织(PVAT)的衰减梯度来反映血管炎症水平；并进一步应用人工智能风险预测算法(AI-Risk算法)，该算法整合了FAI评分、临床风险因素（如年龄、性别、吸烟史、高胆固醇血症、糖尿病、高血压）以及CCTA所见的冠状动脉粥样硬化斑块负荷，从而计算个体化的8年致命性心脏事件风险。

病例展示

初始评估

2014年，一位69岁男性因新发心绞痛就诊。他于2001年曾接受CABG手术，移植血管包括左内乳动脉(LIMA)至左前降支(LAD)，以及大隐静脉桥血管(SVG)至第一钝缘支(OM1)和第一对角支(D1)，而右冠状动脉(RCA)未被移植。其心血管风险因素包括高胆固醇血症、高血压和阳性家族史。初始检查中，经胸超声心动图(TTE)和负荷超声心动图(DSE)未发现明显异常或可诱导的心肌缺血。随后进行的CCTA显示，LIMA至LAD的桥血管通畅，而两支SVG桥血管闭塞。非移植的RCA近段存在外向重构，远段近端部分有混合斑块，造成中度（40-50%）狭窄，当时认为不具有血流动力学意义。由于患者对他汀类药物不耐受，最终接受了依折麦布治疗。

事件与进展

2014年至2022年间，患者病情稳定。然而，2022年1月，患者因非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)入院。侵入性冠状动脉造影显示，2014年仅有中度狭窄的非移植RCA发生闭塞，同时存在左主干口部严重病变、LAD近中段闭塞和OM支闭塞，LIMA至LAD桥血管正常。经指南指导的药物治疗后，患者于2022年11月出现心力衰竭症状，超声心动图(TTE)证实为缺血性心肌病，左心室射血分数(LVEF)严重受损，伴有重度缺血性二尖瓣反流(MR)。尽管考虑了二尖瓣夹植入或植入式心律转复除颤器(ICD)等干预措施，患者最终不幸去世。

回顾性分析

研究人员对2014年的CCTA数据进行了回顾性分析。针对非移植的RCA的FAI评分显示，其炎症水平处于同龄同性别人群的第87百分位，表明炎症负荷显著升高。整合了FAI评分、临床风险因素和斑块负荷的AI-Risk算法计算出，该患者若无干预，8年内发生致命性心脏事件的绝对风险为18.4%。

讨论与结论

本病例讨论部分指出，常规CCTA旨在识别阻塞性CAD，但对于非阻塞性CAD患者的风险分层存在局限。本案例首次通过回顾性分析证实，即使在初次评估时RCA仅显示非阻塞性狭窄，其升高的FAI评分和AI-Risk算法预测的高风险，也准确预示了未来在该血管区域发生的不良事件。这提示血管炎症是独立于狭窄程度的危险因素。

研究表明，若在2014年初始评估时能获得FAI评分和AI-Risk算法的结果，临床医生可能会采取更积极的管理策略，例如对患者进行更密切的随访、鉴于他汀不耐受而更早转诊至血脂专家、或考虑使用当时尚未上市（如2021年后才可用的贝派地酸）或其他替代降脂药物，以降低残余炎症风险。当然，作者也谨慎地指出，基于回顾性单病例分析的结论需谨慎解读，且2014年的临床决策环境与现今不同，FAI评分本身当时并不直接指导血运重建决策。

该病例报告的重要意义在于，它强调了在常规CCTA解剖评估基础上，增加FAI评分等炎症功能学评估的必要性。FAI评分和AI-Risk算法并非取代传统评估，而是作为其重要补充，有助于在非阻塞性CAD患者中识别出高残余风险人群，从而实现更早期的干预和更个体化的预防管理。然而，这些技术要真正融入常规临床工作流程，仍需在前瞻性、多中心研究中进一步验证其效用和普适性。

综上所述，这项研究通过一个典型的临床病例，生动展示了基于心脏CT的血管炎症风险评估工具在预测心血管事件方面的潜在价值，为改善冠状动脉疾病，特别是非阻塞性病变患者的长期预后提供了新的思路和方向。