子宫内膜异位症症状与抑郁/焦虑风险：一项基于病理确诊人群的队列研究揭示疼痛与炎症机制的共同作用

《BMC Women's Health》：Endometriosis, symptoms, and risk for depression and/or anxiety: a population-based retrospective study

为阐明子宫内膜异位症(Endometriosis)与抑郁/焦虑风险关联的内在机制（疼痛假说 vs. 疾病假说），研究人员开展了一项基于人群的回顾性队列研究。该研究将3640名经病理评估的女性分为三组：有症状确诊者(Symp Endo)、有症状未确诊者(Symp No Endo)及无症状确诊者(Asymp Endo)。结果显示，Symp No Endo组发生抑郁/焦虑的风险显著高于Symp Endo组(aHR=1.23)，而Symp Endo与Asymp Endo组风险无显著差异(aHR=0.94)。此结果表明疼痛症状与子宫内膜异位症本身的炎症特性共同驱动了精神共病风险，支持将子宫内膜异位症视为一种系统性疾病的观点。

　　

在女性健康领域，子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种常见却令人困扰的慢性炎症性疾病，其特征是子宫内膜样组织在子宫外生长。它影响着约10%的育龄人群，不仅带来慢性盆腔痛、痛经、性交痛等一系列痛苦症状，更与抑郁和焦虑等精神健康问题的风险显著升高密切相关。然而，一个关键的科学问题长期悬而未决：究竟是疾病本身潜在的全身性炎症过程（“疾病假说”）直接影响了大脑功能，还是那挥之不去的慢性疼痛（“疼痛假说”）在更大程度上导致了心理困扰？厘清这两种机制的主导作用，对于制定更精准的临床干预策略至关重要。

为了深入探究这一问题，由Emma Goodwin和Gillian E. Hanley等人组成的研究团队在《BMC Women's Health》上发表了一项重要的回顾性队列研究。他们巧妙地设计了一项基于人群的研究，旨在通过比较不同症状和病理诊断状态的患者群体，来剖析抑郁和焦虑风险背后的驱动因素。研究人员没有简单地将患者与健康人群对比，而是创建了三个更具可比性的内部对照组：有症状且病理确诊的子宫内膜异位症患者（Symp Endo）、有症状但病理检查未发现子宫内膜异位症的患者（Symp No Endo，即患有其他原因引起的盆腔痛），以及因其他指征（如子宫肌瘤）手术时意外发现子宫内膜异位症的无症状患者（Asymp Endo）。这种精细的分组使得区分疼痛和疾病本身效应成为可能。

研究团队利用加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华沿岸卫生局2000年至2008年间的病理报告数据库，识别出所有病理诊断中包含“子宫内膜异位症”等相关术语的患者。这些数据随后与覆盖至2017年的人口基础行政管理健康数据（包括医院就诊、医生访视记录）和处方药数据库（BC PharmaNet）进行链接。研究的核心结局是首次发生抑郁和/或焦虑，其定义基于国际疾病分类（ICD）诊断代码和抗抑郁药（血清素再摄取抑制剂，SRI）的处方信息。统计分析采用了Cox比例风险模型来计算不同组别发生抑郁/焦虑的风险比（HR），并调整了年龄、邻里收入、手术类型（如子宫切除术、双侧卵巢切除术BSO）以及病理合并症（如子宫腺肌症、肌瘤）等因素。

主要研究结果

队列特征： 最终分析队列包含3640名女性，其中Symp Endo组2729人，Symp No Endo组585人，Asymp Endo组326人。基线特征分析揭示了组间的重要差异。Symp No Endo组患者在索引手术前两年内因盆腔痛就诊和服用处方级止痛药（包括非甾体抗炎药NSAIDs和阿片类药物）的比例显著高于Symp Endo组，提示其疼痛负担可能更重。Asymp Endo组患者年龄更大，更多处于绝经期或围绝经期，其索引手术更多因良性疾病如子宫肌瘤而行，且接受子宫切除术的比例更高。

抑郁/焦虑风险比较： 经过中位超过8年的随访，Cox模型分析得出了关键发现。首先，与Symp Endo组相比，Symp No Endo组发生抑郁和/或焦虑的风险显著增加了23%（调整后风险比aHR: 1.23, 95%置信区间CI: 1.06-1.41）。其次，在Symp Endo组和Asymp Endo组之间，抑郁/焦虑的风险没有统计学上的显著差异（aHR: 0.94, 95% CI: 0.76-1.17）。

敏感性分析： 为了排除绝经状态对结果的潜在影响，研究人员进行了敏感性分析，排除了年龄≥50岁或有过双侧卵巢切除手术的患者。结果显示，在较年轻的亚组中，主要结论依然稳健（Symp No Endo aHR=1.24; Asymp Endo aHR=1.06）。此外，一个专门针对因不孕（且无疼痛史）而手术的子宫内膜异位症患者的分析发现，该群体发生抑郁/焦虑的风险反而低于Symp Endo组（aHR=0.74），这进一步将疼痛症状与精神风险联系起来，而非不孕本身。

结论与意义

这项研究的结果为理解子宫内膜异位症与精神共病的关系提供了新的、更深入的视角。研究结果同时支持了“疼痛假说”和“疾病假说”，表明两者可能共同作用，而非相互排斥。

一方面，支持“疼痛假说”的证据来自Symp No Endo组更高的抑郁/焦虑风险。这部分患者承受着显著的盆腔疼痛，却未获得子宫内膜异位症的病理诊断。她们更高的精神风险强烈提示，慢性疼痛本身是导致心理痛苦的一个重要驱动因素。临床观察中，这些患者可能经历了更长的诊断不确定性或更难以控制的疼痛，这本身就会加剧焦虑和抑郁。

另一方面，支持“疾病假说”的证据则来自Symp Endo组和Asymp Endo组风险的相似性。尽管Asymp Endo组患者没有报告疼痛症状，但她们患有子宫内膜异位症这一炎症性疾病，其抑郁/焦虑风险与有症状的患者处于同一水平。这暗示子宫内膜异位症作为一种系统性炎症状态，可能通过循环细胞因子等途径对中枢神经系统产生直接影响，从而独立于疼痛症状增加精神疾病易感性。这与在其他慢性炎症性疾病（如炎症性肠病）中观察到的抑郁/焦虑高发现象相吻合。

综上所述，Goodwin等人的研究揭示了子宫内膜异位症患者精神共病风险的复杂性。它强调，在临床实践中，对子宫内膜异位症患者的精神健康评估和管理需要双管齐下：既要有效控制疼痛症状，也要认识到疾病本身的全身性影响。这项研究有力地支持了将子宫内膜异位症重新定义为一种系统性疾病的现代观点，而非仅仅是一种妇科盆腔疾病。未来的研究方向应包括进一步阐明炎症介质在其中的具体作用机制，以及开发整合了疼痛管理、心理支持和抗炎治疗的个体化综合治疗方案，以全面提升患者的生命质量。