综述：肾上腺皮质癌的诊断与分级

本综述系统阐述了第五版WHO分类中肾上腺皮质癌（ACC）的诊断与分级进展，强调整合组织病理学特征（如包膜侵犯、核分裂象计数）与分子标志物（SF1、Ki-67、错配修复蛋白）。文章提供了实用的诊断算法，并探讨了人工智能在罕见病诊断中的潜力与局限。

　　

肾上腺皮质癌：简要介绍

肾上腺皮质癌（ACC）是一种起源于肾上腺皮质细胞的恶性肿瘤，年发病率约为百万分之一，具有高度侵袭性，5年总生存率仅37-47%。多数病例为散发性，与吸烟密切相关（男性风险尤为显著）。值得注意的是，ACC患者常伴有其他癌症病史，提示潜在遗传易感性。约3-5%的成人ACC和50-80%的儿童ACC与Li-Fraumeni综合征相关，其他易感综合征包括林奇综合征、Carney复合体等。临床表现以激素分泌异常或腹部肿块压迫症状为主，但约10%为影像学偶然发现。

WHO第五版分类：结构更新

第五版WHO内分泌肿瘤分类将分子特征与传统组织病理学标准整合，提升了ACC诊断的精确性与预后评估价值。组织病理学仍是诊断基石，但新增了基于mm²的核分裂计数标准化报告（替代传统高倍视野），并强调免疫组化标志物（如Ki-67、SF1）及分子分析（转录组、甲基化谱）的辅助作用。

ACC的诊断方法

大体检查：ACC通常为单侧巨大肿块（平均11 cm），切面呈黄褐色伴出血坏死。包膜完整性评估至关重要，需重点采样肿瘤周边区域以评估包膜侵犯、血管浸润及手术切缘。

组织病理学：

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  包膜侵犯：定义尚存争议，但突破包膜侵入周围脂肪或器官是明确恶性证据。
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  血管浸润：需区分血管壁浸润（伴纤维蛋白血栓）与窦状隙浸润（淋巴管侵犯）。
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  组织结构：常见宽梁状、巢状或实性排列，偶见假乳头状或席纹状结构。网状纤维染色显示支架破坏是重要诊断线索。
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  细胞特征：多以嗜酸性（脂质贫乏）细胞为主，核异型性普遍，显著核仁是Weiss系统关键指标。凝固性坏死、核分裂象（>5/10 mm²）及非典型核分裂象提示恶性。
  

组织学亚型：

1. 1.
   嗜酸细胞亚型（最常见）：>90%为嗜酸性颗粒细胞，弥漫性生长伴显著核仁。
2. 2.
   黏液样亚型：细胞排列呈条索状或微囊状，伴黏液样基质。
3. 3.
   肉瘤样亚型：罕见，表现为肉瘤样分化，需与肾上腺肉瘤鉴别。

评分系统与诊断算法的重新评估

多种评分系统用于ACC诊断，但均存在局限性：

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  Weiss系统（9参数）：≥3分提示恶性，但主观性强。
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  改良Weiss系统：简化至7参数，提升可重复性。
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  Lin-Weiss-Bisceglia系统：专用于嗜酸细胞肿瘤，依赖肿瘤重量（实际应用中常缺失）。
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  赫尔辛基评分：基于核分裂计数、坏死和Ki-67指数（ cutoff >8.5），敏感性100%，特异性99.4%。
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  网状纤维算法：通过网状纤维破坏辅以坏死/核分裂/血管侵犯诊断，易重复且适用于儿童。
  

ACC的组织病理学分级

WHO推荐二级分级系统：

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  低级别：核分裂数≤20/10 mm²
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  高级别：核分裂数>20/10 mm²
  近期研究提示10/10 mm² cutoff可能更具预后价值，但需进一步验证。儿童ACC尚无正式分级系统。

免疫组化标志物的实际应用

起源确认：

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  SF1（核表达）：最特异标志物（敏感性95%，特异性100%）。
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  其他标志物：Melan-A、突触素、α-抑制素等敏感性或特异性较低，需组合使用以鉴别 mimics（如黑色素瘤、副神经节瘤）。
  

恶性辅助诊断：

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  IGF2（核旁颗粒状染色）：ACC特异性标志物。
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  p53（异常表达）：多见于高级别ACC。

病理学、免疫组化与分子预后标志物

病理特征：包膜侵犯、血管浸润、阳性手术切缘和坏死均为独立不良预后因素。

免疫组化：

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  Ki-67指数：预后意义明确但 cutoff 未统一，数字化工具可提升重复性。
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  p53与β-catenin核表达：提示高风险分子表型。
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  MMR蛋白与SDHB：用于筛查林奇综合征或SDH相关易感综合征。
  
  

分子标志物：TERT突变、miR-483-5p过表达、G0S2超甲基化与不良预后相关；RRM1和CYP2W1表达可预测米托坦治疗反应。

标准化病理报告模板

国际癌症报告协作组（ICCR）制定了ACC报告数据集，将要素分为核心（必需）与非核心（推荐），涵盖肿瘤大小、分级、切缘状态、免疫组化及分子检测结果，以促进多中心研究标准化。

人工智能在ACC领域的潜力与局限

AI在影像学（CT纹理分析）和病理学（全幻灯片图像分析）中的应用初显成效，但受限于疾病罕见性、组织学异质性和标注数据匮乏。伦理问题与模型可解释性仍是临床应用的挑战。