综述：胫骨前肌腱再审视：一个跨越发育、进化及临床应用的统一分类框架

本综述系统回顾了胫骨前肌腱（TAT）的解剖变异，提出了一个统一的六型分类系统（I–VI型），整合了胎儿解剖、成人尸体及超声影像学发现。文章强调TAT变异在进化中的功能适应性（如双分型插入与人类双足行走的关系），及其在临床诊断（避免误诊为肌腱病变）、手术规划（如足下垂矫正的肌腱转移）中的关键意义，为解剖教学和术前决策提供了新标准。

　　

1 引言

胫骨前肌（TAM）是足部背屈和内翻的主要肌肉，在步态周期中维持姿势平衡至关重要。尽管其肌腹形态恒定，但远端胫骨前肌腱（TAT）的插入模式却存在显著变异，包括双分（bifid）和三分（trifid）形态，这种变异直接影响影像学解读、手术入路及解剖教学。

2 发育解剖学

2.1 胚胎学背景

TAM起源于下肢芽的背侧肌群，肌源性分化始于妊娠第6至8周。它与趾长伸肌（EDL）和拇长伸肌（EHL）共享中胚层祖细胞，但在胚胎冠臀长14 mm时已开始分离，至20 mm时呈现与成人一致的肌群模式。TAT的变异可能源于此期肌腱原基分化或凋亡的细微调控。

2.2 胎儿形态学分类

基于对50例胎儿（100侧下肢）的研究，Karauda等提出了六型分类：

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  Ⅰ型：肌腱均等分为两束，分别插入内侧楔骨（MC）和第一跖骨（MT1）基底（19%）。
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  Ⅱ型：两束不等，较宽束插入MC，较细束插入MT1基底（12%）。
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  Ⅲ型：与Ⅱ型相反，细束插MC，宽束插MT1（5%）。
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  Ⅳ型：三束插入（MC、MT1基底及骨干），胎儿中未发现。
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  Ⅴ型：单束仅插入MC，最常见（60%）。
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  Ⅵ型：三束独立插入（MC一束、MT1基底两束），仅见于胎儿（4%），或为过渡性胚胎表型。

3 成人形态变异

3.1 尸体分类

Olewnik等通过解剖100侧成人下肢确立了五型：

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  Ⅰ型：两束均等插入MC和MT1基底（31%）。
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  Ⅱ型：MC束宽、MT1束窄（24%）。
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  Ⅲ型：MC束窄、MT1束宽（11%）。
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  Ⅳ型：三束插入（2%）。
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  Ⅴ型：单束插MC（32%）。

3.2 超声分型

超声研究在健康志愿者中确认了Ⅰ–Ⅲ及Ⅴ型，并新发现Ⅵ型（两束均等插入MC，占12%），而Ⅳ型未检出。超声分型具有高诊断价值，可用于术前规划。

3.3 形态计量学

各型在肌腱宽度、厚度及插入距离上存在显著差异，例如Ⅰ型首束厚度达3.24 mm，而Ⅴ型仅2.12 mm，这些差异影响生物力学性能。

4 拓扑与分层解剖

TAT位于前腔室最前内侧，毗邻EHL、EDL和腓骨第三肌（FT）。其行走于伸肌支持带下，形成纤维骨性隧道以防弓弦现象。深层与胫前动脉（ATA）和腓深神经（DFN）相邻，手术中需警惕神经血管损伤。远端以约90°转向内侧插入，双分或三分插入的足迹跨越MC至MT1背侧基底。

5 比较解剖与进化轨迹

5.1 早期脊椎动物

鱼类无类似TAT结构。两栖类（如非洲爪蟾）仅有泛化背侧肌群而无特异分叉插入。离散的TAT被视为后两栖类创新，与陆地步态中踝背屈和内侧稳定相关。

5.2 爬行动物

有肢蜥蜴（如巨蜥）的胫骨外侧肌以单束插入跗骨，类似人类Ⅴ型；蛇类退化缺失。龟类因肢体轴重定位而呈现改良Ⅴ型。

5.3 鸟类

鸟类胫骨前肌高度可塑：鸡形目（如家鸡）常见双分插入（类似Ⅰ/Ⅱ型），用于双足行走和栖枝；鹰形目（如雕）肌腱肥大强化以稳定抓握；企鹅则短而嵌入，功能解耦。

5.4 哺乳动物

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  啮齿类：单束粗壮插入（Ⅴ型）。
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  食肉目：细长肌腱，偶有筋膜扩张但少分叉。
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  偶蹄目：肌腱退化或近端插入，适应蹄行。
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  灵长类：变异度高，人类和猿类常见双分/三分（Ⅰ–Ⅳ型），支持双足站立的精细稳定。
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  翼手目（蝙蝠）：肌腱减少，适应悬挂。
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  鲸类：后肢缺失，TAT完全退化。

5.5 进化与演化发育总结

单束插入（Ⅴ型类似）是保守模板，见于蜥蜴、多数哺乳类和简化特化鸟类。分叉复杂性在需要精细控制的谱系（如人类、陆地鸟类）中增加，与足弓支撑、背屈效率和前足稳定需求一致。胚胎期TAT起源于背侧肌群，其模块化架构（HOX/Tbx/Scx调控）允许小发育域偏移产生稳定变异。

6 功能生物力学

6.1 内侧纵弓动态稳定器

TAT作为内侧纵弓（MLA）的动态稳定器，在负荷吸收期对抗地面反力。变异插入模式调节此功能：双分/三分插入可分散应力，增强负载消散。

6.2 背屈矢量与步态力学

TAT是首要踝背屈肌，也在摆动末和 stance 初期提供张力以精准足放置。插入不对称可改变力矢量方向，导致功能拇僵直或过度旋前。

6.3 分叉插入的功能优势

双分/三分类型（Ⅰ–Ⅳ型）允许收缩力分布更广区域，启用微调内翻/外翻负载，增强单肢支撑期稳定性，并改善推进矢量。这些类型在胎儿和成人中均存在，提示发育编程优势。

6.4 分型功能含义

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  Ⅰ型：两平衡束分散张力，增强旋前控制和足弓支撑。
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  Ⅱ型： resultant 矢量更内侧，增加内翻力矩。
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  Ⅲ型：更远/背侧拉力，增加第一跖骨抬升。
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  Ⅳ型：最广分散，冗余性高但 harvest 复杂。
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  Ⅴ型： predictable 拉力，易 harvest。
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  Ⅵ型：双束 medial 支撑，缩短有效杠杆臂但增强内侧 stiffening。

7 影像特征与诊断陷阱

高分辨超声和MRI可区分TAT形态型。常见陷阱是将双分肌腱（Ⅰ–Ⅲ型）误诊为部分撕裂或腱病——80% US疑似“部分撕裂”实为正常变异。Ⅵ型（双束插MC）需识别为良性变异（人群4–6%），避免不必要的干预。影像报告应包括分型、侧别、主导插入及临床备注。

8 临床与手术意义

8.1 肌腱 harvest

Ⅴ型和Ⅵ型因结构一致、神经血管冲突少，是足下垂肌腱转移的最安全选项。分型（Ⅰ–Ⅳ）则因分叉可能使 harvest 复杂化。

8.2 术前 mapping

术前应用US或MRI精确 mapping 插入模式，以规划肌腱转移或拇外翻矫正。插入多样性影响可用组织长度、厚度及拉力矢量。

8.3 术后超声监测

动态US可评估肌腱连续性、粘连及血管化，指导风险分层康复协议。

8.4 临床实施

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  影像获取：US（12–18 MHz）长短轴+动态；MRI需PD-FS序列。
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  报告标准：包括分型、侧别、主导插入、完整性及临床提示。
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  手术规划：确认分型可用长度，保护DFN和ATA。
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  质量保证：报告观察者间可靠性，使用边界案例图谱统一培训。

9 统一分类框架

我们倡导采纳Olewnik等的六型分类，它整合了发育、尸体及影像证据，适用于：

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  手术协议（如肌腱转位）。
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  教育（解剖课程）。
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  放射诊断（区分变异与病变）。
  报告应强制包括分型、侧别、插入及外科含义。

10 未来方向与研究限制

当前证据缺口包括：组织-影像相关、3D建模与FEA模拟、标准化影像协议、读者可靠性、发育轨迹链接、功能关联及干预结果分层。限制涉及队列异质性、固定伪影、影像-解剖差异、术语不一致及选择偏倚。 mitigation 需前瞻性、多中心验证与标准化报告。

11 结论

TAT的形态变异具有结构性和功能基础。六型分类系统解剖 grounded 且临床实用，可减少诊断错误、指导肌腱转移策略，并深化前间隔功能解剖理解。