甲状腺癌微创手术疗效对比：经口前庭入路（TOETVA）、腋窝无充气入路（ETGUA）与开放切除术（COT）的倾向评分匹配研究

本刊推荐：本研究通过倾向评分匹配分析，对比了甲状腺癌三种术式（TOETVA、ETGUA、COT）的短期与长期结局。结果显示TOETVA具有最佳美容效果（最短切口、最低VSS评分）和术后生活质量优势，但手术时间最长；ETGUA在淋巴结清扫数量上存在局限。两种微创术式在伤口满意度和心理维度（SF-36量表）均优于传统开放手术，为临床术式选择提供了循证依据。

　　

引言

甲状腺癌是全球常见恶性肿瘤，近年来发病率持续上升，尤其在20-29岁女性群体中显著增长。随着年轻患者比例增加，治疗效果与美学结局共同成为临床关注重点。甲状腺癌预后普遍良好，生存率较高，因此患者术后生活质量成为医患双方核心考量因素。

传统开放甲状腺切除术（COT）虽是标准术式，但其颈部可见瘢痕易导致患者心理困扰，特别是瘢痕体质人群。腹腔镜技术因术野放大、操作精准、切口隐蔽等优势，在甲状腺手术中广泛应用。经口前庭入路内镜甲状腺手术（TOETVA）与腋窝无充气内镜甲状腺手术（ETGUA）作为代表性微创术式，各有其技术特点与适应范围，但目前尚缺乏共识支持最优临床方案。

方法

本研究为前瞻性非随机干预研究，纳入2022年3月至2023年8月于福建省肿瘤医院接受手术的甲状腺癌患者。纳入标准包括：病理确诊为分化型甲状腺癌、影像学无远处转移、临床病理资料完整。排除标准涵盖颈部放疗史、既往颈部手术或创伤、III级甲亢、术中中转开放手术、机器人甲状腺切除术及合并精神疾病患者。最终通过1:1:1倾向评分匹配（PSM），每组（TOETVA、ETGUA、COT）各纳入106例患者。

TOETVA术式采用口腔前庭3–4 cm横切口，经皮下隧道建立操作空间，CO₂充气维持术野；ETGUA经腋窝自然皱襞作8 cm切口，通过皮下隧道抵达甲状腺区域；COT则采用胸骨上窝约8 cm横切口。观察指标包括手术参数（切口长度、出血量、手术时间、淋巴结清扫数量）、术后炎症指标（WBC、CRP、IL-6）、并发症、疼痛评分（VAS）、瘢痕评分（VSS）、伤口满意度、费用及生活质量（SF-36量表）。

统计方法采用SPSS 25.0与R 4.4.2软件，分类变量行χ2检验，连续变量根据正态性选用ANOVA或Kruskal-Wallis H检验，组间纵向比较采用线性混合模型（LMM），多重比较经Bonferroni校正。

结果

临床特征

匹配前三组在性别、年龄、肿瘤大小存在差异，经PSM后基线特征达到均衡。

短期结局

TOETVA组手术时间最长（p < 0.05），但切口长度最短；ETGUA组术后引流量最大且淋巴结清扫数量最少（p < 0.05）。三组在术中出血量、引流时间、转移淋巴结数量、总并发症率、意外甲状旁腺切除、住院时间及总费用方面无显著差异。

术后第1天，TOETVA与ETGUA组WBC、CRP水平高于COT组（p < 0.05），至第3天差异消失。IL-6与VAS评分在三组间无统计学差异。

长期结局

TOETVA组VSS评分最低，瘢痕外观最优。TOETVA与ETGUA组伤口满意度均显著高于COT组（p < 0.05），但两组间无差异。

生活质量方面，三组在生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）及活力（VT）维度无显著差异。但在社会功能（SF）维度，术后3个月ETGUA评分高于COT，6及12个月时TOETVA与ETGUA均高于COT；情感职能（RE）维度中，TOETVA在3个月时优于COT，6及12个月时两种微创术式均更优；心理卫生（MH）维度在6及12个月时TOETVA与ETGUA也显著高于COT（p < 0.05）。

讨论

本研究规避了学习曲线影响，所有术式均由熟练掌握技术的团队完成。TOETVA因操作空间狭小、解剖复杂致手术时间延长，但其经口入路虽将I类切口转为II类，未增加感染风险，可能与规范围术期管理及预防性使用抗生素有关。

ETGUA因皮下隧道较长、组织剥离范围大，导致引流量增多，但未转化为出血、感染或乳糜漏等并发症差异。术后早期WBC、CRP升高反映微创手术更明显的急性炎症反应，但IL-6无差异提示应激反应可控且短暂。

ETGUA在中央区淋巴结清扫尤其是对侧显露方面存在局限，因而淋巴结检出数较少。若术前怀疑对侧淋巴结转移，需谨慎选择该术式。

TOETVA依托口腔湿润环境和血供优势实现瘢痕最小化，ETGUA借助腋窝隐蔽切口同样获得良好美容满意度。两种微创术式在心理相关生活质量维度（SF、RE、MH）的长期优势，印证了美容效果对患者心理健康的正向影响。

费用分析显示三组总住院成本无显著差异，表明技术复杂性未转化为额外经济负担。

研究存在单中心、缺乏长期生存数据、未纳入机器人手术等局限性，未来需多中心延长随访进一步验证肿瘤学疗效。

结论

TOETVA与ETGUA在美容结局和生活质量方面具显著优势，但TOETVA手术时间最长，ETGUA淋巴结清扫能力有限。临床决策需综合肿瘤学目标与患者个体化需求，平衡疗效与美容及功能预后。