沙特阿拉伯MRSA流行病学动态与上升趋势：一项12年观察性研究揭示医疗感染控制新挑战

本综述系统分析了沙特阿拉伯一家三级医院12年间（2013–2024年）4267例金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）感染数据，揭示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占比高达52.7%，且在COVID-19（62.5%）、糖尿病（56.4%）和终末期肾病（52.7%）患者中显著高发。研究通过自动化药敏检测和基因确认（mecA/SCCmec），发现外科病房MRSA增长率最显著（OR=1.115），强调需加强感染控制、抗菌药物管理和持续监测以应对MRSA威胁。

　　

Introduction

金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是一种多能性机会致病菌，可引起从轻微皮肤软组织感染到严重侵袭性疾病如肺炎、心内膜炎、骨髓炎和血流感染等一系列疾病。全球抗菌药物耐药性的加剧，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的出现和传播，给临床实践、感染控制和公共卫生管理带来了巨大挑战。虽然甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）仍对β-内酰胺类抗生素敏感，但MRSA对包括β-内酰胺类、大环内酯类和氟喹诺酮类在内的多种药物类别均表现出耐药性。这种多重耐药表型导致了更高的发病率、死亡率和医疗成本。MRSA的出现导致了对万古霉素和利奈唑胺等最后线药物的依赖增加，进一步复杂化了治疗决策和抗菌药物管理。

沙特阿拉伯MRSA的流行病学表现出显著的区域差异性。全国估计表明，MRSA约占所有金黄色葡萄球菌分离株的35%至45%，其中医院环境中的报告率更高。一项涵盖2002年至2012年数据的系统评价记录总体MRSA流行率为35.6%。区域差异明显，2019年的一项研究表明，包括阿西尔地区在内的西部地区的MRSA流行率为42%，高于中部地区（32%）和东部地区（27）。利雅得的研究报告称，27%至33%的金黄色葡萄球菌分离株为MRSA，而吉达的研究发现这一比例约为40%。

MRSA在医院相关性感染（HAIs）中尤其普遍，特别是在重症监护病房（ICUs），报告率高达60%至80%。相比之下，MSSA在社区获得性感染中更为普遍，是金黄色葡萄球菌疾病负担的重要贡献者。MSSA通常具有较低的耐药谱和较好的治疗结局。然而，由于MRSA的兴起，其在许多地区的金黄色葡萄球菌分离株中的比例逐渐下降。在阿西尔地区，MRSA在医院环境中的主导地位凸显了采取针对性感染控制和监测工作的迫切需要。

Methodology

Study design and setting

这项回顾性观察性研究分析了2013年1月至2024年6月期间在沙特阿拉伯阿布哈三级护理机构Aseer中央医院微生物学实验室获得的所有非重复金黄色葡萄球菌临床分离株的微生物学数据。仅纳入每位患者每次感染 episode 的第一个单一分离株以避免重复。儿科（<18岁）和新生儿分离株以及定植或监测样本（例如，用于MRSA筛查的鼻拭子）被排除在外。该研究是在机构伦理委员会授予的知情同意豁免下进行的，符合伦理指南，确保了患者保密性和数据保护。

Microbiological identification and susceptibility testing

所有分离株均使用自动化表型系统（VITEK 2 [bioMérieux, France] 或 BD Phoenix 100 [Becton Dickinson, USA]）进行鉴定和抗菌药物敏感性测试。结果根据相应研究年份有效的临床和实验室标准协会（CLSI）性能标准（M100版本2013–2023）进行解释。甲氧西林耐药性基于苯唑西林和头孢西丁耐药谱确定，这是CLSI推荐的用于临床微生物学常规检测MRSA的参考方法。随后，所有分离株均通过使用GeneXpert MRSA assay (Cepheid, USA) 检测mecA基因进行确认。这确保了12年研究期间内方法学的一致性和可比性。此外，随机选取100个MRSA分离株通过GeneXpert检测葡萄球菌盒式染色体（SCCmec）基因的存在。所有测试的分离株SCCmec基因均为阳性。临床标本包括来自普通病房和重症监护病房（ICUs）的血液、呼吸道样本、尿液、伤口拭子、脓肿、体液、脑脊液和软组织。

Data collection and variables

数据来源为医院的电子实验室信息系统（LIS），在整个研究期间通过内部规程和CLSI建议维持质量控制。虽然诊断平台和解释性折点定期更新以符合CLSI修订版，但对MRSA和MSSA进行分类的总体标准保持一致。

数据集包括人口统计学变量（年龄、性别）、临床诊断、培养来源和住院详细信息，包括入院病房和住院/门诊状态。合并症和风险因素分为长期住院、终末期肾病（ESRD）、烧伤、COVID-19、糖尿病（DM）等。

Statistical analysis

使用SPSS version 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 进行统计分析。连续变量（例如年龄）以均值±标准差（SD）表示，并使用独立样本t检验在MRSA和MSSA组之间进行比较。使用Shapiro-Wilk检验验证正态性。使用Levene检验评估方差齐性，并相应报告适当的p值（假定方差齐性或未假定方差齐性）。

分类变量（例如性别、病房、合并症和培养来源）使用Pearson卡方检验或当期望单元格计数<5时使用Fisher精确检验进行分析。为了评估MRSA流行率的时间变化，应用了具有二项分布和logit链接的广义线性模型（GLM）。使用偏差和Pearson卡方统计量检查模型假设和整体拟合度。报告比值比（ORs）和95%置信区间（CIs）以量化纵向趋势。

缺失数据很少（跨变量<5%），并使用成对删除法处理，未进行插补。分析中未包括来自同一患者或同一感染episode的重复分离株，确保每个病例代表一个独特的分离株。双尾p值<0.05被认为具有统计学显著性。

Results

分析中共纳入4267个非重复金黄色葡萄球菌分离株，包括2250个（52.7%）MRSA和2017个（47.3%）MSSA。患者平均年龄为49.3 ± 22.4岁，MRSA组和MSSA组之间未观察到显著差异（p = 0.175）。男性占研究人群的70.8%，虽然在MRSA病例中比例略高（53.3%），但差异无统计学意义（p = 0.281）。

MRSA与某些临床诊断显著相关，包括尿路感染（62.5%）、COVID-19（62.5%）、糖尿病（56.4%）和ESRD（52.7%）（p = 0.041）。

住院状态也与较高的MRSA流行率相关（54.1%, p < 0.001; Fisher's exact test）。 across hospitalization wards, MRSA was more frequently isolated in surgical (56.0%), ICU/IMCU (53.4%), and medical (52.7%) wards compared to MSSA, with statistically significant differences (p < 0.001).

培养来源的分布在MRSA和MSSA分离株之间没有显著差异（p = 0.212）；然而，MRSA更常见于脑脊液（56%）、血液（55.0%）、皮肤和软组织（53.8%）以及脓肿样本（55.1%）。

MRSA流行率在所有医院病房中随时间推移显示出统计学上显著的上升趋势。在外科病房，MRSA分离株的比例从2013年的46.6%上升到2024年的68.3%（OR = 1.115; 95% CI: 1.080–1.152; p < 0.001）。在内科病房（OR = 1.066; p < 0.001）、IMCU/ICU单位（OR = 1.050; p = 0.021）和门诊环境（OR = 1.112; p < 0.001）中也观察到了类似的增长。

Discussion

本研究对12年间的金黄色葡萄球菌感染进行了分析，特别关注了一家三级护理中心内MRSA与MSSA相比不断变化的流行病学。研究结果证明了MRSA流行率的持续且令人担忧的上升，这与国内和国际流行病学趋势一致。

在本研究中，我们通过使用GeneXpert MRSA assay检测mecA基因确认了所有MRSA分离株。我们还确认了随机选择的100个分离株的SCCmec基因为阳性。这些发现与全球报告相符，其中mecA是金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药的主要原因，并且几乎总是在MRSA菌株中发现。例如，来自欧洲、亚洲和北美的研究显示MRSA分离株中mecA阳性。SCCmec元件的检测进一步突出了它们在传播耐药性中的作用。医院相关谱系通常携带较大的SCCmec类型（I–III），而社区相关菌株通常与更小、更易移动的类型（IV和V）相关。

本研究的总体MRSA流行率（52.7%）超过了沙特阿拉伯早期的估计，此前一项系统评价报告称2002年至2012年间各地区的MRSA率在35.6%至45%之间。我们观察到的比率与阿西尔地区最近的报告密切一致，其中医院内金黄色葡萄球菌感染中的MRSA流行率约为54%。同样，在塔伊夫（麦加省）进行的一项研究报告称，医院内感染占住院患者所有金黄色葡萄球菌感染的48%，而社区相关性感染占52%。这表明阿西尔地区的MRSA负担可能高于全国平均水平，这反映了耐药性日益增加的更广泛趋势，特别是在医院环境中。

在全球范围内，MRSA流行率差异很大，从北欧的20%–30%到亚洲和中东部分地区的50%以上。来自邻国海湾国家的研究，如阿拉伯联合酋长国和科威特，报告的MRSA流行率在22%至55%之间，表明沙特阿拉伯的MRSA负担与区域数字相当。

重要的是，我们的研究表明，MRSA流行率在年龄或性别方面没有显著差异，这与沙特阿拉伯和国际上的其他研究结果一致。然而，MRSA感染与特定的风险因素显著相关，特别是COVID-19（62.5%）、糖尿病（56.4%）和终末期肾病（52.7%）（p = 0.030）。全球研究中也注意到了类似的关联，其中MRSA越来越多地与免疫受损和慢性病患者的感染有关。

住院环境显著影响MRSA的流行率。根据我们的发现，住院患者中MRSA的百分比显著更高（54.1%, p < 0.001），尤其在外科病房（56.0%）、ICU/IMCU单位（53.4%）和内科病房（52.7%）。这与先前沙特的研究一致，该研究将ICUs确定为高风险环境，在某些三级机构中MRSA频率范围在40%至60%之间。这表明ICUs中的MRSA率在全球范围内仍然极高；在某些机构中，它们超过了金黄色葡萄球菌分离株的50%。

关于培养来源，尽管MRSA和MSSA分离部位之间没有统计学显著差异（p = 0.212），但MRSA更常见于血液（55.0%）、皮肤和皮下组织（53.8%）以及脓肿样本（55.1%）。这种非特异性分布与全球模式一致，强化了MRSA引起局部和全身感染的多样性。

时间分析显示，所有医院病房的MRSA流行率均有统计学显著增加，其中外科病房显示出最 dramatic 的上升，从2013年的46.6%上升到2024年的68.3%（OR = 1.115, 95% CI: 1.080–1.152, p < 0.001）。类似地，在内科和ICU环境中也注意到了上升趋势。这些发现令人担忧但并不意外，考虑到此类环境中抗生素耐药性的上升、住院时间延长以及医疗设备的密集使用。

值得注意的是，我们的数据证实了最近的报告，表明尽管持续进行感染控制努力，MRSA率——特别是医院相关菌株——在沙特阿拉伯仍然是一个重要问题。一项2024年的荟萃分析指出，包括阿西尔在内的沙特阿拉伯西部地区的区域MRSA流行率高达42%，突显了持续的挑战。

COVID-19大流行可能进一步复杂化了感染控制措施，本研究在COVID-19患者中观察到的高MRSA率（62.5%）也暗示了这一点。新出现的证据表明，COVID-19，特别是当伴有免疫抑制治疗和有创机械通气时，可能会增加继发MRSA感染的风险。

本研究的优势包括其大样本量、纵向设计以及按临床环境和诊断进行的详细分析。然而，必须承认一些局限性：回顾性设计限制了因果推断，未进行MRSA菌株的分子分型，且数据来自单一三级中心，可能限制了普适性。

Conclusion

本研究的结果详细分析了11年间金黄色葡萄球菌感染的流行病学和微生物学特征，突出了MRSA和MSSA在不同临床环境和患者合并症中的比较流行率。结果揭示了MRSA负担的稳步增加，特别是在住院病房内以及 among vulnerable populations such as those with urinary tract infections, diabetes mellitus, COVID-19, and end-stage renal disease.

在所有医疗环境中观察到的苯唑西林耐药性上升突显了加强感染控制措施和量身定制的抗菌药物管理计划的 critical need。持续本地监测对于监测耐药模式、调整经验性治疗指南以及防止MRSA菌株的进一步传播至关重要。

未来的努力应侧重于实施 robust 国家感染预防策略，促进合理抗生素使用，并投资于分子流行病学研究以了解传播动态。加强医疗基础设施，特别是在高风险医院病房，以及提高社区层面的意识，对于控制沙特阿拉伯及类似地区日益增长的MRSA威胁至关重要。