第三部门视角下社区联络工作者在社会处方中的推荐作用：一种现实主义分析

《Frontiers in Public Health》：Third sector perspectives on community link worker referrals in social prescribing: a realist analysis

社会处方中社区链接工作者与第三部门协作机制研究。通过现实评估分析苏格兰22家第三部门组织对CLWs转介的看法，发现精准转介、持续跟进及紧密合作能有效提升患者健康与独立性，减少公共服务依赖；反之转介不均、资源不足及权力失衡导致合作不畅。研究强调需构建长期平等伙伴关系，整合资源与政策支持，推动社会处方从转介流程向社区实践模式转型。

　　社会处方（social prescribing）是一种通过将个体连接到社区内部的资源和服务，以改善其身心健康和社会福祉的实践方式。这种模式的核心理念是，个体的健康状况不仅受到医疗干预的影响，还深受其生活所处的社会经济环境的制约。在这一背景下，社区链接工作者（Community Link Workers, CLWs）作为连接个体与社区支持组织（Third Sector Organisations, TSOs）的关键角色，其工作成效与TSOs的参与程度密切相关。然而，尽管TSOs在社会处方体系中占据重要地位，关于CLWs与TSOs之间关系的研究仍显不足，尤其是从TSOs的视角出发，探讨其在合作中的具体作用与挑战。

### 社会处方的背景与意义

社会处方的概念源于英国，特别是在医疗系统面临巨大压力的背景下，通过非医疗手段解决与社会因素相关的健康问题成为一种必要探索。在苏格兰，社会处方通常由初级保健机构，如全科医生（GPs）发起，旨在减少重复就诊、缓解社会孤立等非医疗性问题。据估算，2021年苏格兰约有25%至50%的GP就诊涉及“非医疗”问题，如经济困难、住房问题或心理健康问题。社会处方强调个体能动性，通过社区活动和资源支持，帮助个体实现自我管理与改变。

社会处方的理论基础建立在“社会决定因素”（social determinants of health）之上，认为健康不平等主要源于社会经济条件，如教育水平、职业和收入。生活在贫困社区的人群更易受到多种健康问题的困扰，且往往在更年轻时就出现健康状况恶化。因此，社会处方不仅是一种服务手段，更是应对社会不平等的一种系统性策略。特别是在新冠疫情之后，社区需求显著增加，TSOs在应对这一复杂挑战中扮演了更加重要的角色。

### 社区链接工作者与TSOs的合作机制

社区链接工作者（CLWs）通常由非医疗人员担任，他们负责与个体建立联系，协助其识别自身需求，并引导其进入适合的社区支持服务。在苏格兰，CLWs通常隶属于GP诊所，但其实际工作由不同的TSOs承担。这种合作关系虽然有助于将个体需求与社区资源对接，但也暴露出一些深层次的问题。

从TSOs的角度来看，成功的社会处方需要CLWs具备一定的经验和专业知识，能够精准识别个体需求，并采取有针对性的措施。此外，CLWs与TSOs之间的关系必须稳固且平等，以确保合作的可持续性。在本研究中，TSOs提到，当CLWs能够与他们建立长期合作关系，并在客户进入服务前提供充分的支持时，社会处方的效果会显著提升。这种“手把手”的引导方式被认为有助于客户适应新的服务环境，减少参与过程中的不确定性。

然而，研究也揭示了一些阻碍合作的因素。一方面，部分CLWs因工作压力而难以持续提供这种深度支持，倾向于采取“散弹式”（scattergun）的 referrals，即一次性推荐多个服务，导致客户感到困惑，甚至出现服务重复或资源浪费的情况。另一方面，TSOs在资金和资源方面的限制也影响了其服务能力，尤其是在应对日益增长的社区需求时。部分TSOs表示，由于缺乏长期资金支持，他们无法维持高质量的服务，也无法为CLWs提供足够的资源来支持其工作。

### 社会处方的成效与挑战

TSOs在本研究中强调，成功的社会处方不仅在于客户是否能够进入服务，更在于其是否能够实现长期的健康改善和自我管理能力的提升。许多TSOs提到，当CLWs能够与他们建立紧密合作关系，并在客户参与过程中持续跟进时，客户往往会表现出更高的参与意愿和满意度。例如，一位TSO工作人员提到，一位长期依赖GP服务的客户在CLW的帮助下，不仅减少了就医次数，还逐步改善了心理健康状况，甚至不再需要部分药物治疗。

此外，TSOs认为，社会处方的成功依赖于多部门协作，而非单纯的 referrals。他们希望社会处方能够发展为一种“社区实践共同体”（community of practice），其中所有相关方，包括CLWs、TSOs以及客户，共同承担解决问题的责任。这种模式强调关系的建立、共同的目标以及共享的资源，有助于形成一个更加包容和可持续的支持网络。

然而，当前的社会处方实践仍面临诸多挑战。首先，TSOs在资金和资源上的限制使其难以持续提供高质量服务。许多TSOs表示，由于政府资助的削减，他们不得不缩减服务范围或提高服务门槛，这直接影响了客户能够获得的社区支持。其次，CLWs与TSOs之间的权力关系不平等，使得TSOs在合作中处于被动地位。部分TSOs认为，尽管他们提供了大量支持，但在决策过程中缺乏话语权，这导致他们在合作中感到被边缘化。

### 社会处方的未来发展方向

本研究的结论表明，社会处方的有效性不仅取决于CLWs的技能和经验，还与TSOs的资源状况、合作关系以及政策支持密切相关。为了实现社会处方的长期目标，需要采取一系列措施，包括：

1. **加强CLWs与TSOs之间的合作关系**：建立更加平等和互惠的伙伴关系，使TSOs能够积极参与到社会处方的设计和实施过程中。这不仅有助于提高服务的针对性，还能增强合作的稳定性。

2. **改善资金和资源分配**：TSOs需要更多的长期资金支持，以确保其能够持续提供高质量服务。同时，政府和医疗机构应认识到TSOs在社会处方体系中的核心作用，并给予相应的资源保障。

3. **提升CLWs的专业能力与支持**：CLWs在社会处方中的作用至关重要，他们需要具备足够的经验和技能，以准确识别客户需求并提供有效的引导。此外，CLWs的工作应得到更多的支持，包括适当的资源和时间，以确保其能够持续参与客户的长期发展。

4. **推动政策层面的变革**：社会处方不应仅仅被视为一种 referrals 机制，而应被视为一种系统性的社会支持模式。政策制定者应关注社会处方的长期影响，推动跨部门协作，并鼓励更多社区组织参与其中。

5. **发展理论框架与评估标准**：目前，社会处方的评估往往侧重于服务使用率和 referrals 数量，而非客户的真实改变。因此，需要建立更加全面的评估体系，包括客户自我管理能力、心理健康改善以及社区参与度等指标。

### 实践中的关键发现

在本研究中，TSOs提供了丰富的实践经验和见解。他们认为，成功的社会处方需要CLWs与TSOs之间建立长期、稳定的联系。这种联系不仅有助于客户顺利进入服务，还能增强TSOs对CLW工作的信任和理解。然而，当前的合作模式往往存在单向性，TSOs在与CLWs的沟通中处于被动地位，难以发挥其应有的作用。

此外，TSOs还强调了社区需求的复杂性。在疫情之后，许多客户面临多重问题，如经济困难、心理健康问题和社会孤立，这些都需要TSOs提供更加全面和灵活的支持。然而，由于资源有限，TSOs在应对这些复杂需求时常常感到力不从心。因此，社会处方的推广需要更多的政策支持和资源投入，以确保TSOs能够有效应对日益增长的社区需求。

### 结论与建议

社会处方作为一种创新的健康干预模式，具有巨大的潜力。然而，要实现其长期目标，必须重视TSOs在其中的作用，并建立更加平等和可持续的合作关系。TSOs不仅是社会处方的重要执行者，更是推动社会变革的关键力量。因此，政策制定者和医疗机构应采取措施，确保TSOs在社会处方体系中的地位和作用得到充分认可。

未来的研究和实践应更加关注TSOs的视角，探索如何在政策和资源层面支持其发展。同时，CLWs与TSOs之间的合作应更加紧密，形成一种基于信任和共同目标的伙伴关系。这不仅有助于提高社会处方的效果，还能促进整个社会支持系统的可持续发展。

总之，社会处方的成功依赖于多方协作，特别是CLWs与TSOs之间的深度合作。只有通过建立更加平等、稳定和可持续的伙伴关系，才能真正实现社会处方的长期目标，即改善个体的健康和福祉，减少对医疗系统的依赖，并推动社会整体的健康发展。