GLIM标准与PG-SGA在胰腺癌患者营养不良诊断中的一致性评价及其临床意义

本推荐文着重介绍一项针对胰腺癌患者营养状况的前瞻性研究。该研究系统评估了全球营养不良领导倡议（GLIM）标准与患者主观整体评估（PG-SGA）在诊断营养不良方面的一致性，结果显示二者具有高度一致性（κ=0.71），且均与握力、住院时长等功能临床结局显著相关，支持GLIM作为胰腺癌营养评估的高效工具，对临床营养支持策略的制定具有重要指导意义。

　　

引言

胰腺癌作为一种高侵袭性的消化系统恶性肿瘤，其发病隐匿、进展迅速，且常伴随严重的全身性消耗状态。绝大多数患者在疾病早期即出现消瘦、乏力及非自愿性体重减轻等症状。随着肿瘤进展，患者常发生恶液质、电解质紊乱和低蛋白血症，这使得营养支持在胰腺癌综合管理中的地位至关重要。然而，肿瘤引发的高代谢状态，加之器官受累及可能胆道梗阻所致的消化吸收功能障碍，使得及时而准确的营养筛查与评估成为有效营养干预的基石。

目前，营养风险筛查2002（NRS 2002）被广泛用于住院患者（包括恶性肿瘤患者）的初始营养风险筛查。对于筛查出的有营养风险个体，需进行更全面的营养评估以分级营养不良并指导治疗策略。患者主观整体评估（PG-SGA）是国际公认的工具，受到欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）等机构的推荐，用于肿瘤患者的详细营养评估。尽管有效，但PG-SGA是一个多组分工具，实施可能较为耗时。

为满足全球统一方法的需求，全球营养不良领导倡议（GLIM）标准被提出，旨在为各种临床环境下的成人营养不良诊断提供一个标准化框架。GLIM标准结合了表型标准（如体重减轻、低体重指数（BMI）、肌肉量减少）和病因学标准（如食物摄入/吸收减少、炎症/疾病负担），提供了更为简化的评估流程。尽管GLIM具有便捷性的优势，但其在胰腺癌这一特定情境下的性能以及与PG-SGA等成熟工具的可比性仍需进一步验证。

营养不良评估的一致性——指通过不同方法或不同评估者所得结果的可比性和可靠性——是临床营养研究与实践中关键的一环。鉴于营养不良的多因素性质以及现有评估工具的多样性，不同工具间可能出现差异，且通用的“金标准”仍尚未确立。然而，理解工具间的一致性有助于优化诊断路径。

材料与方法

研究设计与参与者

这项前瞻性观察性研究在某医院开展，纳入了2023年1月至2024年12月期间诊断的胰腺癌患者。纳入标准包括：经组织病理学证实的胰腺恶性肿瘤；年龄≥18岁；认知清晰且能进行语言沟通；NRS 2002评分≥3分，表明存在需进一步评估的营养风险；并提供书面知情同意。排除标准包括：存在严重心、肝、肾合并症；卧床不起无法测量体重；存在生物电阻抗分析（BIA）的禁忌症（如植入电子设备、截肢）；同时诊断为其他恶性肿瘤，特别是消化系统肿瘤；无法配合完成问卷或评估。

数据收集

患者在入院24小时内由经过培训的研究人员使用标准化问卷和病历收集以下数据：人口统计学和临床数据，包括性别、年龄、体重指数（BMI，计算为体重（kg）/身高（m²））、教育水平和职业。疾病相关数据包括肿瘤分期（根据美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统）、肿瘤大小（最大径，cm）和肿瘤位置（如胰头、胰体/尾部）。

营养筛查与评估

营养风险筛查2002（NRS 2002）：根据ESPEN推荐，使用NRS 2002进行初始营养风险筛查。其考虑了受损的营养状况（体重减轻、食物摄入减少、低BMI）、疾病严重程度和年龄。总分≥3分表明存在营养风险。

患者主观整体评估（PG-SGA）：由经过培训的临床工作人员实施。PG-SGA包含患者报告部分（体重历史、食物摄入、症状、活动/功能）和临床评估部分（疾病、代谢需求、体格检查）。评分被分类为：A（营养良好，0–1分）、B（中度营养不良或疑似营养不良，2–8分，其中2–3分常被视为轻度/中度，4–8分为中度）或C（严重营养不良，≥9分）。在本研究中，评分≥2分被视为存在营养不良。对于严重程度分析，评分2–8分的患者被归类为“中度”，评分≥9分的患者被归类为“重度”。

GLIM营养不良诊断标准：营养不良的诊断依据GLIM共识标准。这要求至少满足一项表型标准和一项病因学标准。表型标准包括：非自愿性体重减轻（过去6个月内>5%，或超过6个月>10%）；低BMI（例如，<70岁者<18.5 kg/m²，≥70岁者<20 kg/m²；可进行国家特异性调整）；肌肉量减少。肌肉量减少通过多频率生物电阻抗分析仪（BIA）（InBody 770，韩国）进行评估。测量在患者禁食至少8小时、排空膀胱且12小时内未进行剧烈运动后，于仰卧位进行。测量由两名经过培训的营养师执行；设备每日按制造商说明进行校准。四肢骨骼肌质量指数（ASMI）的观察者间变异系数（CV）<5%，确保了高可靠性。肌肉量减少定义为低ASMI，计算为四肢骨骼肌质量（kg）/身高（m）²，临界值男性<7.0 kg/m²，女性<5.7 kg/m²，符合亚洲人群推荐标准。病因学标准包括：食物摄入或吸收减少（>1周能量需求≤50%，或>2周有任何减少，或存在影响吸收的慢性胃肠道疾病）；炎症/疾病负担（急性疾病/损伤相关或慢性疾病相关炎症，常由C反应蛋白或癌症的临床体征指示）。严重程度根据表型标准的严重程度分为中度（1期）或重度（2期）。1期（中度营养不良）定义为6个月内体重减轻5–10%，低BMI（<70岁<18.5或≥70岁<20），或轻度至中度肌肉量减少。2期（重度营养不良）定义为6个月内体重减轻>10%，极低BMI（分别<17或<18.5），或严重肌肉量减少。

人体测量与实验室检测

人体测量包括身高和体重（用于计算BMI）、上臂中部围（AC）和小腿围（CC），均按标准化方案进行，记录三次测量的平均值。清晨采集空腹静脉血样本（5 mL）。使用生化分析仪测量血清白蛋白（Alb），使用全自动细胞分析仪测定全血血红蛋白（Hb）。

功能与结局指标

握力（HGS）作为肌肉功能指标，使用经过校准的Jamar液压手部测力计测量。患者取坐位，肘关节屈曲90度，对优势手进行三次测量，记录最大值。低握力依据欧洲老年人肌肉减少症工作组（EWGSOP2）标准定义（男性<27 kg，女性<16 kg）。住院时间（LOS）从患者电子病历中提取作为临床结局指标。

统计分析

数据录入Excel 2019，使用SPSS 26.0版进行分析。符合正态分布的连续数据以均数±标准差（SD）表示，非正态分布者以中位数（四分位距）表示。分类数据以频数和百分比（n, %）表示。酌情使用独立样本t检验或Mann–Whitney U检验比较两组连续数据。分类数据使用卡方检验或Fisher精确检验。GLIM与PG-SGA的诊断一致性使用Cohen's kappa系数（κ）和流行率调整偏倚调整kappa（PABAK）进行评估。Kappa值的解释为：<0.20（差），0.21–0.40（一般），0.41–0.60（中度），0.61–0.80（良好/高度一致），0.81–1.00（非常好/几乎完全一致）。注意到流行率对kappa统计量的潜在影响是解释时需考虑的因素。计算了敏感性、特异性和准确性。使用Pearson相关分析检验营养评估评分（或分类）与连续营养参数之间的关系。p值<0.05被认为具有统计学意义。

结果

患者特征与营养风险

共纳入108例胰腺恶性肿瘤患者。队列的平均NRS 2002评分为3.37 ± 0.98。总体而言，75.00%（81/108）的患者被识别存在营养风险（NRS 2002评分≥3分）。在不同年龄组、BMI类别、肿瘤分期和肿瘤大小中，NRS 2002评分和存在营养风险的患者比例均观察到显著差异。

GLIM标准诊断的营养不良

根据GLIM标准，108例患者中有65例（60.19%）被诊断为营养不良。GLIM诊断的营养不良患病率在不同年龄、BMI类别、肿瘤分期和肿瘤大小间存在显著差异。

PG-SGA诊断的营养不良

使用PG-SGA（评分≥2分指示营养不良），108例患者中有69例（63.89%）被识别为营养不良。与GLIM类似，PG-SGA诊断的营养不良患病率与年龄、BMI类别、肿瘤分期和肿瘤大小显著相关。

GLIM标准与PG-SGA的一致性

GLIM标准与PG-SGA在诊断营养不良方面总体一致性高，Cohen's kappa（κ）值为0.71。考虑到营养不良的高流行率，计算了流行率调整偏倚调整kappa（PABAK）为0.78，证实了超出流行率潜在影响的高度一致性。基于年龄、BMI、肿瘤分期和肿瘤大小的亚组分析也显示出一致性良好至中度（κ值范围0.44至0.65）。

营养不良严重程度的一致性

对PG-SGA诊断为营养不良的69例患者进行了营养不良严重程度分类（GLIM 1期 vs 2期；PG-SGA 中度[评分2–8] vs 重度[评分≥9]）的一致性分析。 among these patients, GLIM classified 45 (65.2%) as Stage 1 and 20 (29.0%) as Stage 2. PG-SGA classified 47 (68.1%) as moderately malnourished and 22 (31.9%) as severely malnourished. 严重程度诊断的交叉表显示中度一致性，Cohen's kappa（κ）值为0.58。

GLIM、PG-SGA和NRS 2002的诊断准确性

当以PG-SGA作为临床参照时，GLIM显示出86.8%的敏感性和99.3%的特异性。作为筛查工具，NRS 2002对识别本研究中所用综合评估工具（PG-SGA/GLIM）诊断为营养不良的患者，显示出80.1%的敏感性和80.8%的特异性。GLIM的约登指数最高（0.861）。ROC分析的曲线下面积（AUC）值表明所有工具均具有良好的诊断性能。

与传统营养指标的相关性

GLIM定义的营养不良状态和PG-SGA评分均与人体测量指标（AC、CC、BMI）以及关键实验室参数（包括血清白蛋白（Alb）和血红蛋白（Hb））呈现显著正相关，表明这些评估工具反映了客观的临床和生理标志物。

与功能状态和临床结局的关联

无论是GLIM还是PG-SGA诊断的营养不良，均与较差的功能状态和临床结局显著相关。与营养良好的患者相比，GLIM诊断的营养不良患者平均握力显著更低（21.3 ± 4.8 kg vs. 28.5 ± 5.2 kg；平均差7.2 kg），平均住院时间显著更长（18.9 ± 5.5 天 vs. 12.4 ± 3.1 天；平均差6.5 天）。同样，PG-SGA诊断的营养不良患者也显示出显著更低的握力（22.0 ± 5.1 kg vs. 29.1 ± 5.0 kg；平均差7.1 kg）和更长的住院时间（18.1 ± 5.2 天 vs. 11.8 ± 2.9 天；平均差6.3 天）。

讨论

胰腺癌与高营养不良风险内在相关，这对临床结局、治疗耐受性和生活质量产生不利影响。因此，以准确及时诊断营养不良为基础的有效营养管理至关重要。本研究调查了较新的GLIM标准与成熟的PG-SGA在胰腺恶性肿瘤患者中的诊断一致性，该人群尤其易出现营养状况下降。

我们的研究结果揭示了该队列中营养风险（NRS 2002为75.00%）和营养不良（GLIM为60.19%，PG-SGA为63.89%）的高流行率，这与先前强调胰腺癌患者严重营养负担的报告一致。PG-SGA在众多肿瘤学环境中被认定为准确且敏感的工具，在本研究中展示了良好的诊断性能，其结果与AC、CC、BMI、Alb和Hb等客观营养标志物显著相关。

GLIM标准旨在全球应用，在我们的胰腺癌队列中识别出60.19%的营养不良率。该流行率在使用GLIM的各种癌症人群报告的30–80%范围内，且在晚期或胃肠道恶性肿瘤中通常更高。我们队列中晚期疾病的高流行率可能导致了观察到的营养不良率。

本研究的一个关键发现是GLIM标准与PG-SGA在诊断胰腺癌患者营养不良方面具有高度一致性（κ=0.71；PABAK=0.78）。虽然PG-SGA是一个经过充分验证的工具，但我们承认它并非营养不良诊断的绝对金标准。其实施可能较主观且更耗时。观察到的的一致性因此支持了更简化、更客观的GLIM框架在PG-SGA被视为稳健基准的人群中的结构效度。此外，我们对营养不良严重程度的分析揭示了中度一致性（κ=0.58），表明虽然工具在识别营养不良方面一致，但对其严重程度的分级可能更常出现分歧。这一发现与近期文献一致，表明GLIM和PG-SGA在分配严重程度时可能对表型和病因学因素的权衡不同，值得进一步研究每种工具严重程度分期的预后价值。

至关重要的是，我们的研究超越了一致性，将这些诊断工具与客观的功能和临床结局联系起来。我们发现，无论是GLIM还是PG-SGA定义营养不良，均与较低的握力和较长的住院时间显著相关。这强化了两种工具的临床相关性，证明它们能有效识别存在功能损伤且可能短期结局较差的患者。这一观察至关重要，因为它将这些结构化评估工具与可测量的生理变化和医疗资源利用联系起来。报告中显示营养不良状态与较差的人体测量/生化值相一致的阳性相关，进一步支持这些工具捕捉到了有意义的营养紊乱。与血清白蛋白（一种众所周知的炎症标志物）的相关性尤其重要，因为它支持了GLIM的“炎症/疾病负担”这一病因学标准，强化了该框架的结构效度。一些研究指出，虽然PG-SGA敏感，但当需要严格的诊断确认时，GLIM可能提供更好的特异性。这使GLIM成为确认通过初始筛查或更主观评估识别的营养不良的宝贵工具。

本研究具有若干优势，包括其前瞻性设计和对同质高危癌症人群的关注。然而，也应承认局限性。作为一项单中心研究且样本量相对较小（n=108），结果可能无法推广到所有环境。样本量也限制了我们营养不良严重程度亚组分析的统计效能。此外，我们的纳入标准将 enrollment 限制在NRS 2002评分≥3分的患者，这创建了一个已被识别存在营养风险的队列。这种预选可能夸大了观察到的营养不良流行率，并可能导致GLIM标准与PG-SGA一致性的高估。在解释kappa统计量和整体一致性结果时应考虑此因素。最后，虽然PG-SGA作为稳健的对照物，但营养不良不存在单一的“金标准”，这使得直接验证具有挑战性。本研究纳入功能结局数据（HGS）有助于通过为两种工具的临床效度提供客观锚点来缓解这一问题。未来的研究应旨在多中心研究中验证这些发现，并纳入NRS 2002评分<3分的患者，以评估GLIM在整个营养风险谱中的普遍适用性。

结论

我们的研究表明，胰腺恶性肿瘤患者中存在高流行率的营养风险和营养不良。GLIM标准在该人群中与PG-SGA展现出高度诊断一致性，支持GLIM作为标准化、临床相关工具用于营养不良诊断的适用性。其结合表型和病因学标准的结构化方法，以及与客观营养、功能和临床结局标志物的相关性，使其成为常规营养评估的宝贵工具，有助于在这些脆弱患者中及时实施有针对性的营养干预。