老年腹部手术患者ICU术后谵妄预测：术前GNRI、PNI与CONUT营养指数的比较研究

本刊推荐：本研究聚焦老年腹部手术患者ICU术后谵妄（POD）的术前预测，首次系统比较三种营养指数（GNRI、PNI、CONUT）的预测效能。结果表明CONUT评分（AUC=0.751）显著优于GNRI和PNI，其整合白蛋白、胆固醇和淋巴细胞的多维评估模式为术前风险分层提供了高效工具。开发的临床列线图（含糖尿病、白蛋白、总胆固醇）与CONUT具有同等预测价值，二者协同可实现精准防控。

　　

引言

术后谵妄（POD）是一种急性神经认知障碍，表现为注意力缺陷、思维混乱和意识水平改变，是重症监护室（ICU）老年患者常见并发症，发生率达13-50%。老年患者因生理功能衰退、认知储备下降和合并症多发，更易发生POD，其后果包括机械通气时间延长、功能衰退、医疗成本增加和死亡率上升。营养不良作为可改变的危险因素，在老年ICU患者中患病率达30-60%，通过肌肉分解、免疫功能障碍和神经炎症等机制加剧神经元损伤。传统营养评估方法存在局限，复合营养指数如老年营养风险指数（GNRI）、预后营养指数（PNI）和控制营养状态（CONUT）评分因能更全面反映病理生理过程而受到关注。然而，现有研究多局限于特定手术类型，缺乏在统一人群中直接比较这些指数的预测价值。本研究旨在比较GNRI、PNI和CONUT对老年腹部手术ICU患者POD的术前预测效能。

材料与方法

本研究为单中心回顾性研究，纳入2021年10月至2024年12月期间接受腹部手术后入住ICU的333例老年患者（年龄≥65岁）。排除标准包括术前中枢神经系统疾病、ICU期间死亡、长期皮质类固醇治疗、严重视听障碍和数据不全。收集 demographic、临床资料和术前实验室参数，计算GNRI、PNI和CONUT评分。POD诊断采用ICU混淆评估方法（CAM-ICU），由培训护士每日两次评估。样本量计算基于MedCalc 23.0软件，预计CONUT的AUC为0.76，PNI和GNRI分别为0.66和0.63，最小样本量为288例。统计分析采用SPSS 25.0和R 4.3.3软件，包括单因素分析、多因素logistic回归、受试者工作特征（ROC）曲线、Delong检验、净重分类改善指数（NRI）和综合判别改善指数（IDI）。

结果

基线特征和临床数据

POD发生率为20.7%（69/333）。POD组与非POD组在 demographic 特征上无显著差异，但糖尿病患病率、手术类型、机械通气、白蛋白、血红蛋白、白细胞、总胆固醇、D-二聚体和C-反应蛋白存在显著差异。所有营养指数均显示组间高度显著差异（p<0.001），POD组GNRI和PNI较低，CONUT较高。营养风险分类显示，POD组中GNRI的主要和中度风险、PNI的重度和中度风险以及CONUT的重度和中度风险比例均显著较高（p<0.001）。

POD相关因素的多因素logistic回归

多因素分析显示糖尿病（OR=2.556，95%CI：1.232-5.306，p=0.012）、低白蛋白血症（OR=0.932，95%CI：0.879-0.989，p=0.020）和总胆固醇降低（OR=0.626，95%CI：0.450-0.870，p=0.005）是POD的独立预测因素。

POD风险预测列线图

基于上述因素构建的列线图显示良好区分度（AUC=0.769，95%CI：0.707-0.832）和校准度（Hosmer-Lemeshow检验p=0.444；Brier评分=0.137）。决策曲线分析证实其临床实用性。

不同营养指数和模型的预测价值比较

CONUT评分显示出最佳预测效能（AUC=0.751，95%CI：0.686-0.816），显著优于PNI（AUC=0.673，p<0.001）和GNRI（AUC=0.666，p<0.001）。在最佳截断值7.5时，CONUT的敏感性和特异性分别为60.9%和81.1%。将CONUT加入临床模型（Model 2）并未显著改善预测性能（p>0.05）。

讨论

本研究证实营养不良是POD的重要可改变风险因素，CONUT评分因整合白蛋白、胆固醇和淋巴细胞等多维指标，表现出最优预测效能。其高特异性（81.1%）使其适用于高风险患者的初步筛查，而临床列线图则提供更全面的评估工具。CONUT的预测信息与其组成成分（白蛋白和胆固醇）在多因素模型中重叠，说明其通过单一指标有效捕获了关键病理生理过程。本研究局限性包括单中心回顾性设计、样本量不平衡以及未测量衰弱、麻醉类型和镇静剂使用等潜在混杂因素。

局限性

本研究为单中心回顾性设计，可能存在选择偏倚；POD与非POD组样本量不平衡可能影响估计精度；未测量衰弱、术中麻醉类型、镇静剂使用和阿片类药物剂量等混杂因素；未考虑围手术期营养支持的影响。

结论

CONUT评分是老年腹部手术ICU患者POD的优选术前预测工具，其高效整合多重生物标志物，具有高特异性和操作简便性。临床列线图与CONUT评分预测价值相当，二者结合可实现从快速筛查到精准分层的术前风险评估。