当寒冷遇上溶血：一名成人突发性寒冷性血红蛋白尿的独特病例

本例患者为26岁男性，急性上呼吸道感染后4周出现严重溶血性贫血，经激素和利妥昔单抗治疗有效，提示成人PCH罕见但需警惕，及时诊断治疗可改善预后。

　　

摘要

阵发性寒冷性血红蛋白尿（PCH）是一种罕见的自身免疫性溶血性贫血，历史上与梅毒有关，主要见于儿童。我们报告了一例年轻成年患者的病例，该患者在秋季出现症状，此前有上呼吸道感染史。排除了常见的感染诱因，影像学检查未发现肿块。患者表现为重度贫血（血红蛋白水平为3.6 g/dL），接受了类固醇治疗、两次利妥昔单抗输注以及9单位浓缩红细胞输注。经过12天的口服类固醇治疗后，患者症状改善并出院，血红蛋白水平稳定。此病例强调了识别PCH在成人中的非典型表现的重要性。

背景

阵发性寒冷性血红蛋白尿（PCH）是一种补体介导的血管内溶血性贫血，当Donath-Landsteiner抗体（一种双相IgG抗体）与P阳性红细胞上的P抗原结合时发生。该病较为罕见，每年每10万人中约有1至3例。在低温环境下，这种抗体会附着在红细胞上并激活补体，导致红细胞在流回身体温暖部位时发生溶解。PCH历史上常与成人三期梅毒相关。相比之下，儿童病例通常在病毒感染或细菌感染后急性发作，中位发病年龄为5岁。

PCH的临床和实验室诊断具有挑战性，因为其临床表现不典型且检测方法复杂。在儿童中该病更容易诊断，而在成人中则可能导致诊断延误。本病例中，一名26岁的健康男性在近期病毒感染后出现严重急性血管内溶血，血红蛋白水平降至3.6 g/dL，未发现其他明确病因。

病例报告

一名26岁男性因疲劳、恶心、深色尿液、腰部疼痛、发热和寒战等症状就诊于急诊科，这些症状持续了3天。就诊前4周，患者曾出现低热、打喷嚏和肌肉疼痛，但这些症状自行缓解。体格检查显示皮肤苍白，其余未见异常。

实验室检查显示初始血红蛋白水平为3.6 g/dL，平均红细胞体积为80.5 fL，网织红细胞计数为1.18%，结合珠蛋白水平<30 mg/dL，总胆红素水平为3 mg/dL，直接胆红素水平为0.5 mg/dL，乳酸脱氢酶水平为2213 IU/L。尿液分析发现大量红细胞碎片。白细胞计数最初为26.9×10^9/L，在随后两天内上升至45.81×10^9/L。外周血涂片显示红细胞变形（图1）。

患者的直接抗球蛋白试验显示抗C3d抗体阳性，IgG抗体阴性。寒冷凝集素无法检测到。Donath-Landsteiner抗体检测使用的是在37°C下保存并直接送至检测实验室的血液样本。由于严重的贫血和持续溶血，患者被送入重症监护室。Donath-Landsteiner抗体检测结果呈阳性，确诊为PCH。

为排查PCH的可能原因，对患者进行了头部、胸部、腹部和盆腔的CT扫描以及颈部超声检查，排除了淋巴瘤的可能性。同时筛查了HIV、人类T淋巴细胞病毒、性传播疾病、快速血浆反应素、巨细胞病毒、肺炎支原体IgM、Epstein-Barr病毒、呼吸道合胞病毒和流感等，所有检测结果均为阴性。住院期间，患者接受了9单位红细胞输注，并开始使用皮质类固醇和利妥昔单抗进行免疫抑制治疗。患者首先每天静脉注射40毫克地塞米松，持续5天，随后改为每天口服80毫克泼尼松，同时每周静脉注射375毫克利妥昔单抗。治疗后血红蛋白水平稳定在7 g/dL，患者出院时每天口服20毫克泼尼松，并定期进行门诊随访。出院两周后复查显示血红蛋白水平仍稳定在7 g/dL。

讨论

本案例展示了一种罕见但具有临床意义的疾病——阵发性寒冷性血红蛋白尿，属于自身免疫性溶血性贫血的一种。PCH的特点是急性溶血，常由寒冷暴露或近期病毒感染引发（1）。患者的症状（疲劳、恶心、深色尿液、腰部疼痛和黄疸）符合PCH的特点，但部分病例可能不会出现黄疸或深色尿液。实验室检查显示严重溶血，表现为血红蛋白水平降低、网织红细胞计数升高、乳酸脱氢酶水平升高、结合珠蛋白水平降低以及间接高胆红素血症。红细胞变形和直接抗球蛋白试验阳性进一步证实了溶血的自身免疫性质，而寒冷凝集素试验阴性排除了寒冷凝集素病的可能性。

有趣的是，尽管对病毒和细菌感染的筛查结果均为阴性，但患者一个月前曾有上呼吸道症状。文献中提到Parvovirus B19和呼吸道合胞病毒可能是诱因，但本病例并未出现这些关联（2）。与一些无感染的慢性PCH病例不同，本病例表现为急性溶血。

PCH的治疗以支持性治疗为主，重点在于避免寒冷暴露和控制溶血。Jacobs等人的系统综述指出，PCH患者的血红蛋白水平差异较大，输血需求也各不相同（1）。本病例中，患者血红蛋白水平为3.6 g/dL，需要9单位浓缩红细胞输注。治疗方案包括皮质类固醇和利妥昔单抗，这与当前文献中推荐的使用皮质类固醇作为主要治疗手段的观点一致（3）。最新研究也支持使用补体抑制剂治疗PCH，但由于患者对皮质类固醇和利妥昔单抗治疗已有良好反应，因此未加用此类药物（4）。

Radhakrishnan等人提出的中性粒细胞吞噬红细胞现象有助于PCH的诊断，但本病例未观察到这一现象（5）。不过，中性粒细胞计数与血红蛋白水平之间存在相关性，提示中性粒细胞可能在溶血过程中起作用。入院时观察到的网织红细胞减少可能表明红细胞提前死亡，而使用皮质类固醇后网织红细胞计数回升（1）。

总之，本案例突显了PCH的诊断和治疗复杂性。对于病毒感染后出现严重溶血的成人患者，及时诊断至关重要。作者建议结合使用皮质类固醇和利妥昔单抗进行治疗。