ST段抬高型心肌梗死与脑卒中同时发生：一种罕见的心脑梗死病例

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Simultaneous ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Stroke: A Rare Case of Cardiocerebral Infarction

心脏与脑部同时梗死病例：62岁女性因胸痛和左侧肢体无力就诊，心电图显示广泛ST段抬高，NIHSS评分5分。头颈部CTA发现右颈内动脉岩段闭塞，心脏CTA提示多支血管病变，OM1和OM2为责任病灶。多学科团队采用保守策略，先予肝素抗凝，待脑MRI排除出血后开始双抗血小板治疗（DAPT），16小时后PCI成功开通OM1闭塞，OM2自溶。神经症状7小时后缓解，3个月随访稳定。该病例凸显了心脑综合征诊疗中平衡PCI与脑评估的挑战，需多学科协作制定个体化方案。

　　

摘要

心脑梗死被定义为心肌梗死和中风的同时发生或相继发生。我们介绍了一名62岁的女性患者，她同时患有ST段抬高的心肌梗死和轻度缺血性中风。冠状动脉造影显示多支冠状动脉疾病，其中OM1和OM2边缘支被认为是病变部位。经过多学科评估后，开始使用肝素和双重抗血小板治疗，神经功能缺陷得到改善，并成功对OM1病变进行了经皮冠状动脉介入治疗。本案例突显了同时处理心脏和神经系统急症的复杂性。

背景

我们报告了一例罕见的心脑梗死（CCI）合并轻度缺血性中风的病例，这凸显了在缺乏明确指南的情况下确定最佳治疗顺序的临床挑战。该病例强调了内科、心脏病学、神经病学、心胸外科和神经介入团队在制定个性化多学科治疗方案中的紧密协作。

病例报告

一名62岁的女性患者有高血压、高脂血症、糖尿病前期、慢性吸烟、骨质疏松症、右侧乳腺癌和先天性食管闭锁的病史。她因突发胸痛和左臂疼痛来到急诊科，左臂无力症状在就诊前5小时开始出现。

在急诊科，患者描述胸痛为一种压迫感，并放射至背部。她没有报告类似发作史，但提到3周前有过一次短暂的左侧无力和舌部麻木，这些症状在几小时内自行缓解，符合短暂性脑缺血发作的特点。她没有缺血性中风的既往史。患者的常用药物包括每日服用的缬沙坦-氢氯噻嗪（320-25毫克）和每周服用的阿仑膦酸盐（70毫克）。

急诊科检查时发现她存在左侧无力。美国国立卫生研究院卒中评分（NIHSS）为5分（左臂运动障碍2分；左腿运动障碍2分；肢体共济失调1分）。全面的神经系统检查（包括颅神经评估和深腱反射）未见异常。心血管检查也未发现异常。

患者的初始血压为157/82毫米汞柱，脉率为99次/分钟。心电图显示II、III、aVF、V5和V6导联出现新的ST段抬高（图1）。肌钙蛋白水平逐渐升高，超过25,000 ng/L。根据临床表现，同时启动了心脏急救和卒中急救程序。

进行了脑部计算机断层扫描血管造影（CTA）和磁共振成像（MRI）。影像学检查显示右侧大脑中动脉区域有陈旧性梗死，但没有扩散受限或出血的证据（图2）。头颈部的CTA显示右侧颈内动脉岩段阻塞，但血流部分恢复。左侧M2上支起始处有轻度至中度狭窄，右侧颈内动脉近端完全阻塞（图2）。

胸部、腹部和盆腔的CTA显示主动脉弓及胸主动脉和腹主动脉有严重的动脉粥样硬化，伴有大量钙化和非钙化斑块。此外，右侧髂外动脉阻塞，但通过侧支血管血流得以恢复（图2）。未发现主动脉瘤、夹层或肺栓塞的证据。

由于患者症状持续存在，溶栓治疗被推迟。鉴于她的NIHSS评分较高，最初采用双重抗血小板治疗（DAPT）。在完成头颈部紧急CTA和脑部MRI后2小时进行了冠状动脉造影，结果显示多支冠状动脉疾病严重，右侧冠状动脉近端可能为慢性完全阻塞，伴有左侧至右侧的侧支循环。OM1和OM2支也有部分阻塞（图3），以及左侧前降支近端的显著病变。

由于患者没有血流动力学不稳定，且OM1/OM2血管口径较小，同时有丰富的侧支，因此采取了保守治疗策略。由于脑部MRI尚未完成，暂时推迟了经皮冠状动脉介入治疗。超声心动图显示射血分数为45%，基底至中下壁和左下壁运动明显减弱。右心室大小和功能正常。与神经科紧急讨论后，决定在进一步评估出血情况和神经事件急性期之前不增加抗血小板药物。心脏导管插入术后2小时开始使用肝素滴注。由于存在多支血管疾病，咨询了心胸外科医生，建议先对OM1和OM2病变进行PCI治疗，待神经系统稳定后可能需要进行复杂的PCI或冠状动脉旁路移植。

未建议进一步的神经介入手术。多学科评估后，患者在就诊16小时开始DAPT治疗。DAPT开始7小时后（急诊就诊23小时后），神经症状消失，NIHSS评分为0分。该事件被归类为“轻度缺血性中风”，因为症状在初次出现24小时后得到缓解。

心电图监测未发现心房颤动。第二天进行了PCI治疗。OM1病变仍90%阻塞，但成功放置了支架。OM2病变自行再通（图3）。术后停止使用肝素。

患者PCI后接受24小时监测，神经和血流动力学均稳定，随后出院。出院时给予以下药物：阿司匹林81毫克；替卡格雷90毫克（计划持续12个月DAPT治疗）；阿托伐他汀80毫克；卡维地洛6.25毫克；洛沙坦25毫克。患者被转诊至门诊神经科、心脏病科和心脏康复科。3个月随访时，她无症状，NIHSS评分为0分，恢复正常活动。

讨论

心脑梗死是一种罕见但严重的疾病，出院时的死亡率为33.3%，90天时的死亡率为49.2%（1）。它可分为同时性（心肌梗死和中风同时发生）或异时性（事件相继发生）2。可能的机制包括心房颤动或主动脉夹层导致双血管血栓形成3。电损伤也可能引起冠状动脉和脑动脉痉挛4。心肌梗死导致心源性休克，进一步因脑灌注减少而引发中风5。此外，脑-心脏轴的紊乱或脑梗死也可能导致心肌损伤。岛叶皮层在调节自主神经系统方面起关键作用，与心房颤动、交感神经激活和血压调节有关6。

De Castillo等人研究了29例CCI患者（平均年龄60±12岁，79%为男性，NIHSS中位数为16分（范围1-26分）。其中20例（69%）为异时性CCI，9例（31%）为同时性CCI。大多数患者接受了抗血栓治疗，仅有14%接受了再灌注治疗。全因死亡率为45%，69%的死亡归因于心血管疾病7。当前建议在CCI中使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）的缺血性中风剂量8。然而，CCI的手术干预顺序仍在研究中。对于病情稳定的患者，应优先考虑使用组织型纤溶酶原激活剂和血管内治疗；而对于病情不稳定的患者，则应考虑PCI。我们在表1中总结了PCI时机、溶栓药物使用和治疗效果7-13。

有趣的是，患者的先天性食管闭锁病史提示她可能较早接受了胸外科手术，这可能与她多支冠状动脉和颈动脉疾病相关的心脏异常和血管发育不良有关14。本案例突显了管理CCI时的重大临床困境，特别是在紧急治疗STEMI与全面评估中风风险之间的平衡问题，以避免潜在的灾难性后果。