妇科手术后由单纯疱疹病毒性肝炎引起的急性肝衰竭

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Acute Liver Failure Secondary to Herpes Simplex Virus Hepatitis Following Gynecologic Surgery

两例免疫正常年轻女性在妇科手术后发展为HSV相关急性肝衰竭并死亡，提示手术应激可能诱发潜伏HSV病毒激活并播散，强调术后肝损伤需警惕HSV感染，及时使用阿昔洛韦治疗的重要性。

　　HSV肝炎是一种导致急性肝衰竭（ALF）的致命性病因。这种疾病的临床表现缺乏特异性，往往延迟诊断，从而影响治疗时机。目前已有少量关于妊娠期HSV肝炎的病例报告，但尚未有关于妇科手术（GS）与HSV肝炎之间关联的公开病例。本文报告了两例年轻免疫功能正常的患者，在接受妇科手术后出现了严重的肝损伤，并最终发展为急性肝衰竭和死亡。这些案例提示，妇科手术可能是HSV肝炎发生的一个潜在诱因，因此在患者出现妇科手术后发生ALF时，应提高临床警惕，并考虑经验性使用阿昔洛韦（acyclovir）进行治疗。

HSV是一种常见的病毒病原体，通常表现为皮肤和黏膜的病变，但有时也会出现无症状的初次或复发感染。HSV-1主要通过非性接触传播，而HSV-2则是全球最常见的生殖器疱疹病原体，通常与性传播相关。然而，最近的数据表明，在美国，由HSV-1引起的生殖器疱疹病例可能正在上升。HSV感染后会在背根神经节中建立潜伏，并在再激活时沿神经根下行，导致黏膜皮肤病变或无症状排毒。尽管如此，HSV肝炎作为一种罕见但严重的并发症，仅占所有病毒性ALF病例的不到2%，并且在所有ALF病例中占比不足1%。这说明HSV肝炎的发生机制较为特殊，且其临床表现具有高度的隐蔽性。

在HSV肝炎的临床表现中，大多数患者没有明显的黏膜皮肤病变，这进一步增加了诊断的难度。此外，该病常表现为快速恶化和疾病进展，患者的血清转氨酶水平可能达到正常值的100到1000倍，并伴随严重的肝细胞坏死。在一些情况下，患者可能在死亡后才被确诊为HSV肝炎，这表明在临床实践中，该病的早期识别仍然面临挑战。因此，对于出现ALF的患者，尤其是那些在妇科手术后出现症状的患者，应保持高度的临床怀疑，并考虑进行HSV相关检测。

在本文的两个病例中，患者均为年轻且免疫功能正常的个体，他们在接受妇科手术后出现了严重的肝损伤。第一个患者是一名19岁的女性，最初因盆腔疼痛和经阴道超声检查发现附件囊肿而接受了选择性的腹腔镜卵巢囊肿切除术、染色输卵管造影以及宫内节育器的移除和更换。手术过程中未出现并发症，术后肝功能检查结果正常。然而，在手术后的第五天，患者因发热和腹痛再次入院，检查发现盆腔脓肿。随后，患者再次接受手术，进行腹腔镜探查、左侧输卵管切除术以及双侧输卵管卵巢脓肿切除术。尽管两次手术均未发现皮肤病变，但在第二次手术后，患者的肝功能迅速恶化，并在术后第四天达到峰值。此时，患者的血清转氨酶水平显著升高，且出现了凝血功能障碍，包括血小板减少和国际标准化比值（INR）升高。患者最终因腹水和肝脏异常而出现心脏骤停并死亡。尸检结果显示，HSV感染已扩散至多个器官，包括阴道、子宫、输卵管、卵巢、脾脏、肾上腺、肺、胰腺和骨髓，表明HSV感染可能通过血液传播至肝脏。

第二个患者是一名22岁的跨性别男性，有慢性结肠病的病史，曾接受部分结肠切除术和回肠结肠吻合术。他接受了性别确认子宫切除术，术后肝功能检查正常。然而，在手术后17天，患者因腹痛、发热和低血压再次入院。患者没有注射毒品史，但有酗酒史，表现为每两周饮用3到4标准量的酒精。初步检查显示白细胞计数升高，但转氨酶水平仍处于正常范围内。手术后，患者出现了急性肝衰竭的迹象，肝功能指标迅速上升，并在术后第六天达到峰值。此时，患者的血小板减少，凝血功能异常，且出现了肝性脑病。尽管接受了多种治疗，包括N-乙酰半胱氨酸、新鲜冰冻血浆和冷球蛋白，但未见明显效果。患者最终发展为需要使用血管活性药物的休克，并需气管插管和机械通气。HSV-1的血浆DNA检测在术后第四天呈阳性，且患者接受了阿昔洛韦治疗。此外，患者还接受了肝活检，结果与HSV肝炎相符，表现为全肝弥漫性肝细胞坏死。尽管接受了适当的抗病毒治疗，患者仍发展为多系统器官衰竭，并在转入姑息治疗后死亡。

HSV肝炎的诊断具有极大的挑战性。其临床症状通常是非特异性的，包括发热、乏力和腹痛，且超过50%的患者没有明显的HSV皮肤病变。因此，对于出现ALF的患者，尤其是那些在妇科手术后出现症状的患者，应保持高度的临床怀疑，并尽早进行HSV相关检测。在一些研究中，36.6%的患者在接受阿昔洛韦治疗后，其死亡率显著降低，且存活的患者通常在症状出现后较短时间内接受治疗，而无需肝移植。这表明，早期干预对于改善HSV肝炎患者的预后至关重要。鉴于HSV抗体检测和PCR检测可能需要较长时间，我们不建议等待结果确认后再开始治疗，而是建议在患者出现发热和显著升高肝酶的情况下，立即开始经验性使用阿昔洛韦。

HSV感染通常通过血液传播至内脏器官，这使得其在体内扩散的可能性增加。在妊娠期间，由于免疫状态的变化，孕妇成为广泛传播HSV的第二大群体。尽管如此，本文的两个病例显示，即使在没有明显免疫缺陷的患者中，妇科手术也可能成为HSV肝炎发生的诱因。手术过程中可能伴随着生理上的应激反应，这种应激可能促进HSV的再激活和无症状病毒排毒。此外，手术操作可能造成局部组织损伤，为HSV的扩散提供了一个潜在的“温床”。这种现象在第一个患者中表现为附件囊肿切除术和输卵管切除术，而在第二个患者中则表现为阴道缝合术的处理。手术期间和术后使用的血管活性药物可能进一步影响T细胞向感染部位迁移的能力，从而降低机体对HSV的免疫控制。

HSV肝炎的发生与多种因素有关，包括环境应激、发热、紫外线照射、激素变化、牙科手术和颅脑创伤等。这些因素可能促使HSV在体内再激活，并通过血液传播至肝脏。因此，在手术后的患者中，如果出现ALF的症状，应考虑HSV感染的可能性。特别是当患者在手术后出现快速恶化的肝功能指标时，应立即进行HSV相关检测，并在确诊后开始抗病毒治疗。在某些情况下，即使在没有明确HSV感染史的患者中，也可能存在潜伏的HSV病毒，这种病毒可能在手术应激下被激活，并通过血液传播至肝脏。

此外，HSV感染的潜伏和再激活机制在人体中较为复杂。在妊娠期间，由于子宫和胎盘的血流增加，孕妇可能面临更高的病毒血症风险。这种血流变化可能促进HSV从生殖器向血液的扩散，尤其是在存在无症状病毒排毒的情况下。因此，对于接受妇科手术的患者，尤其是那些在手术后出现ALF症状的患者，应保持高度警惕，并考虑HSV感染的可能性。在这种情况下，早期干预可能对改善预后起到关键作用。

HSV肝炎的诊断和治疗需要综合考虑多种因素。首先，临床症状的非特异性使得早期识别变得困难。其次，HSV的潜伏和再激活机制复杂，使得病毒在体内的传播路径难以追踪。此外，由于HSV感染可能在无症状状态下发生，因此常规的检测手段可能无法及时发现感染。在这种情况下，经验性使用阿昔洛韦可能成为必要的治疗选择。特别是在患者出现发热和显著升高肝酶的情况下，应尽快开始抗病毒治疗，以降低病情恶化的风险。

对于接受妇科手术的患者，尤其是年轻且免疫功能正常的个体，应特别关注术后可能出现的肝功能异常。这种异常可能与HSV感染有关，而HSV感染的潜伏和再激活可能受到手术应激的影响。因此，在手术后的患者中，如果出现ALF的症状，应考虑HSV感染的可能性，并尽早进行相关检测。此外，由于HSV感染可能导致多器官受累，包括肝脏、肺、脾脏、肾上腺、胰腺和骨髓，因此应进行全面的临床评估，以确定感染的范围和严重程度。

在本文的两个病例中，患者均在手术后出现了严重的肝功能异常，并最终发展为急性肝衰竭和死亡。这些案例提示，妇科手术可能成为HSV肝炎发生的一个潜在诱因。因此，在临床实践中，对于接受妇科手术的患者，尤其是那些在术后出现ALF症状的患者，应提高对HSV感染的怀疑，并考虑经验性使用阿昔洛韦进行治疗。此外，由于HSV感染可能在无症状状态下发生，因此应尽早进行相关检测，并在确诊后开始抗病毒治疗，以提高患者的生存率。

HSV感染的传播路径和潜伏机制在人体中较为复杂。HSV-1和HSV-2在体内的潜伏部位不同，HSV-1主要潜伏于三叉神经节，而HSV-2则主要潜伏于骶神经节。在再激活时，病毒可能通过神经通路扩散至其他部位，如肝脏、肺、脾脏等。因此，HSV感染可能在无症状的情况下通过血液传播至内脏器官，尤其是在存在生理应激的情况下。这种现象在本文的两个病例中得到了体现，表明妇科手术可能为HSV的扩散提供了一个机会。

HSV肝炎的诊断和治疗需要结合临床表现、实验室检查和影像学评估。在本文的两个病例中，患者均在手术后出现了肝功能异常，并最终发展为急性肝衰竭。因此，对于术后出现肝功能异常的患者，应考虑HSV感染的可能性，并进行相关检测。此外，由于HSV感染可能导致多系统器官衰竭，因此应密切监测患者的其他器官功能，并及时进行干预。

HSV感染的治疗通常包括抗病毒药物，如阿昔洛韦、更昔洛韦和法昔洛韦等。这些药物可以抑制HSV的复制，从而降低感染的严重程度。然而，HSV肝炎的治疗需要更及时的干预，因为其病情进展迅速，且可能伴随严重的肝细胞坏死。因此，在患者出现发热和显著升高肝酶的情况下，应尽快开始经验性使用阿昔洛韦，并结合广谱抗生素治疗，以降低感染的扩散风险。

在临床实践中，HSV肝炎的诊断和治疗仍然面临诸多挑战。首先，临床症状的非特异性使得早期识别变得困难。其次，HSV的潜伏和再激活机制复杂，使得病毒在体内的传播路径难以追踪。此外，由于HSV感染可能在无症状状态下发生，因此常规的检测手段可能无法及时发现感染。在这种情况下，经验性使用阿昔洛韦可能成为必要的治疗选择。特别是在患者出现发热和显著升高肝酶的情况下，应尽快开始抗病毒治疗，以降低病情恶化的风险。

HSV肝炎的治疗还需要考虑患者的免疫状态。对于免疫功能正常的患者，HSV感染可能更容易扩散至内脏器官，因此需要更积极的干预。在本文的两个病例中，患者均未表现出明显的免疫缺陷，但术后出现了严重的肝功能异常。这表明，即使在免疫功能正常的个体中，HSV感染也可能通过手术应激被激活，并通过血液传播至肝脏。因此，在临床实践中，对于接受妇科手术的患者，尤其是那些在术后出现肝功能异常的患者，应保持高度警惕，并考虑HSV感染的可能性。

此外，HSV感染的诊断还需要结合影像学检查。在本文的两个病例中，患者均接受了腹部和盆腔的CT扫描，以评估可能的感染部位。然而，这些检查并未发现明显的感染迹象，表明HSV感染可能在无症状的情况下发生。因此，在临床实践中，对于术后出现肝功能异常的患者，应进行HSV相关检测，并结合影像学检查，以全面评估感染的范围和严重程度。

HSV肝炎的治疗还需要考虑患者的营养状态和代谢功能。在本文的两个病例中，患者均在术后出现了肝功能异常，并最终发展为急性肝衰竭。这表明，HSV感染可能导致严重的代谢紊乱，从而影响患者的生存率。因此，在临床实践中，对于术后出现肝功能异常的患者，应进行全面的评估，并及时进行干预。

HSV感染的传播路径和潜伏机制在人体中较为复杂，这使得其在临床中的识别和治疗具有挑战性。因此，在临床实践中，对于接受妇科手术的患者，尤其是那些在术后出现肝功能异常的患者，应保持高度警惕，并考虑HSV感染的可能性。此外，由于HSV感染可能导致多系统器官衰竭，因此应密切监测患者的其他器官功能，并及时进行干预。这种综合的诊断和治疗策略对于改善HSV肝炎患者的预后至关重要。