从可乐定戒断反应到后颅叶可逆性脑病综合征：一例高血压急症中的影像学及脑脊液检查线索

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：From Clonidine Withdrawal to Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome: Imaging and Cerebrospinal Fluid Clues in a Case of Hypertensive Emergency

患者因可乐定停用引发高血压危象，出现视力障碍及意识模糊。脑脊液分析显示蛋白-细胞分离，结合MRI后部可逆性脑水肿诊断成立。该案例强调CSF分析在影像学延迟时的诊断价值，并指出可乐定戒断是PRES的罕见诱因。

　　本文报道了一例33岁男性因突然停用降压药物氯吡格雷（clonidine）而引发后部可逆性脑病综合征（PRES）的病例。该患者随后出现高血压危象，导致神经系统功能迅速恶化，包括视力下降和意识模糊。在最初的MRI不可用的情况下，通过脑脊液（CSF）分析发现的蛋白升高但无细胞增多（即蛋白细胞分离，albuminocytologic dissociation）为PRES的确诊提供了关键线索。随后的MRI确认了顶枕区的高信号区域，进一步巩固了PRES的诊断。这一病例突显了在MRI无法及时获取或延误的情况下，CSF分析在快速进展的神经系统疾病中的诊断价值，并强调了氯吡格雷停药后可能引发PRES的风险。

PRES是一种较为罕见的神经系统疾病，通常表现为急性症状，如头痛、癫痫发作、视觉障碍和脑病。虽然PRES最常与严重高血压相关，但其在由氯吡格雷停药引起的血压反弹性急症中也有所报道。神经影像学通常显示后部脑区，尤其是顶枕区的血管源性水肿。尽管神经影像学仍然是诊断PRES的金标准，但在某些情况下，如影像学检查延迟或不可用时，CSF分析可以提供重要的诊断信息。蛋白细胞分离，即蛋白水平升高但细胞数正常，是PRES的常见特征，有助于与其他具有相似表现的疾病，如脑膜脑炎或可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）进行鉴别。

本病例中，患者有高血压病史，长期使用氯吡格雷单药治疗，并伴有偏头痛（aura型）。在入院前两周，他出现了间歇性头痛和颈部疼痛，这些头痛被描述为剧烈且难以忍受（10/10）。伴随症状包括恶心和呕吐，尽管使用了两次曲普坦（sumatriptan）以缓解偏头痛，但症状并未缓解，反而加重。入院当天，他出现了新的视觉症状，包括飞蚊症、闪光感以及视力显著下降。由于持续呕吐，他无法继续服用氯吡格雷，从而引发了高血压危象。入院时，他的血压达到220/166 mmHg，视力仅能辨认光线。体格检查无明显异常，除了意识模糊。眼科评估提示可能是由于高血压危象引起的皮质性视力丧失。

在静脉注射拉贝洛尔未能有效控制血压的情况下，患者接受了尼卡地平（nicardipine）静脉滴注。由于对感染性病因的担忧（详见表1中的实验室结果），进行了腰椎穿刺，结果显示脑脊液压力升高至26.5 cm H?O，蛋白水平升高（72 mg/dL），但无细胞增多，符合蛋白细胞分离（详见表2中的脑脊液结果）。由于脑脊液分析中未见细胞增多，脑膜脑炎被排除，抗生素被停用。

神经影像学检查，包括非增强CT、CT血管造影（CTA）和CT静脉造影（CTV），排除了出血、大血管阻塞和硬脑膜窦血栓（详见表3中的影像学结果）。随后的增强MRI显示顶枕区存在斑片状的FLAIR高信号区域，进一步确认了PRES的诊断（见图1）。患者的血压最终通过口服的洛沙坦（losartan）、卡维地洛（carvedilol）和氨氯地平（amlodipine）得以控制。出院时，患者的神经系统症状，包括视力，已有明显改善，但尚未完全恢复。他被建议今后避免使用氯吡格雷，并安排了与家庭医生、肾病科医生和神经科医生的随访。

PRES是一种复杂的临床-影像学疾病，通常表现为头痛、视觉障碍、癫痫发作和脑病，这些症状大多与急性血压升高有关。其他已知的触发因素包括细胞毒性药物、自身免疫性疾病、系统性炎症和败血症。虽然MRI仍然是诊断PRES的金标准，但在某些情况下，如影像学检查延迟或不可用时，CSF分析可以提供有价值的诊断信息。在本病例中，由于MRI未能及时获取，CSF分析在诊断过程中发挥了重要作用。

PRES的确切发病机制尚不明确，但有两个主要理论被提出。第一种理论认为，严重的高血压会导致脑血管自动调节机制的突破，从而引发内皮损伤和血管源性水肿。第二种理论则关注由循环毒素或炎症细胞因子引起的内皮功能障碍，导致血脑屏障（BBB）的破坏。值得注意的是，PRES也可以在血压正常的人群中发生，尤其是那些有肾功能不全或接触免疫抑制治疗的患者。某些药物，如钙调神经抑制剂和抗血管内皮生长因子药物，已被认为可能通过内皮毒性机制引发PRES。

在本病例中，突然停用氯吡格雷导致血压反弹性升高，可能是PRES的触发因素。作为α?-肾上腺素能激动剂，氯吡格雷通过抑制交感神经传出作用来降低血压。停药后，这种抑制作用会突然消失，导致血压迅速升高，形成高血压危象。这种机制可能突破了脑血管自动调节，从而引发内皮功能障碍和血管源性水肿，符合PRES的特征。虽然这种情况较为罕见，但在一项儿科病例中，突然停用α?-激动剂 dexmedetomidine 也曾导致PRES的发生，这支持了这一机制。曲普坦曾与RCVS相关的PRES病例有关，但并未单独引起PRES。本患者缺乏RCVS的典型特征，如雷击样头痛和血管造影中的血管收缩。考虑到时间因素，氯吡格雷停药仍然是最可能的病因，但也不能排除曲普坦与PRES之间的协同作用。

在本病例中，CSF分析的诊断价值尤为突出。其结果显示蛋白细胞分离，这一特征在PRES中常见，反映了BBB的破坏，而非炎症反应。在一项大型队列研究中，发现CSF蛋白水平升高与影像学的严重程度相关，而细胞增多则较为罕见，通常与梗死或出血相关。这与感染性或自身免疫性脑病不同，后者通常表现出细胞增多和蛋白水平升高。CSF还可以帮助区分PRES与其他类似疾病。RCVS通常表现为正常的CSF或轻度细胞增多但蛋白水平正常，而中枢神经系统血管炎则常表现为显著的细胞增多和蛋白水平升高，这是由于神经炎症所致。本患者表现出蛋白水平升高（72 mg/dL）但无细胞增多，结合正常的非增强CT、CTA和CTV结果，支持了PRES的诊断，并有助于排除其他病因。这一发现指导了早期抗生素的停用。MRI最终确认了诊断，进一步强调了在影像学检查延迟时，CSF分析的诊断价值。

PRES的治疗主要集中在迅速控制血压和支持性治疗。本患者通过静脉滴注尼卡地平后，转为口服降压药物，最终实现了显著的神经系统恢复。早期诊断和积极治疗对于避免长期神经系统后遗症至关重要。此外，PRES的临床表现可能与其他神经系统疾病相似，因此在诊断过程中需要综合考虑临床特征和各种辅助检查结果。例如，RCVS和中枢神经系统感染的鉴别需要仔细分析症状、体征以及实验室和影像学检查。在本病例中，CSF分析的蛋白细胞分离特征，结合影像学检查结果，为PRES的确诊提供了重要依据，避免了不必要的治疗和延误。

PRES的诊断和治疗对临床医生提出了较高的要求。首先，临床医生需要对PRES的典型表现有充分的认识，以便在遇到类似症状时及时考虑该诊断。其次，PRES的诊断可能受到多种因素的影响，包括血压控制情况、药物使用历史以及是否存在其他系统性疾病。因此，在诊断过程中，需要结合患者的病史、临床表现以及各种辅助检查结果进行综合判断。在本病例中，患者在停用氯吡格雷后出现了严重的高血压危象，这可能是PRES的触发因素。由于患者有高血压病史，且在停药后症状迅速恶化，因此PRES的诊断需要考虑这些因素。

此外，PRES的诊断还可能受到影像学检查的影响。例如，非增强CT、CTA和CTV等检查可以排除出血、大血管阻塞和硬脑膜窦血栓等其他疾病，从而为PRES的诊断提供支持。在本病例中，这些检查结果均未发现异常，进一步支持了PRES的诊断。然而，MRI仍然是确诊PRES的金标准，因为它能够提供更详细的影像学信息，帮助医生明确病变的范围和严重程度。在本病例中，MRI最终确认了顶枕区的高信号区域，为PRES的确诊提供了最终依据。

在治疗方面，PRES的管理需要迅速控制血压，以防止进一步的脑损伤。本患者在入院后接受了静脉滴注尼卡地平，随后转为口服降压药物，最终实现了血压的稳定。这种及时的干预措施对于避免长期神经系统后遗症至关重要。同时，PRES的治疗还需要关注患者的神经系统症状，如视力下降、意识模糊等，并提供相应的支持性治疗。在本病例中，患者的视力和意识功能在治疗后得到了显著改善，但尚未完全恢复，这提示PRES的恢复过程可能较为缓慢，需要持续的监测和随访。

PRES的诊断和治疗对患者和医生都具有重要意义。对于患者而言，及时的诊断和治疗可以有效缓解症状，避免严重的神经系统后遗症。对于医生而言，掌握PRES的诊断方法和治疗策略，有助于在遇到类似病例时做出准确的判断，并采取有效的干预措施。此外，PRES的诊断还需要关注患者的整体健康状况，包括是否存在其他系统性疾病或药物使用史，这些因素都可能影响PRES的发生和发展。在本病例中，患者在停用氯吡格雷后出现了严重的高血压危象，这可能是PRES的触发因素，因此在诊断过程中需要特别关注这一因素。

综上所述，本病例不仅强调了氯吡格雷停药可能引发PRES的风险，还突显了在MRI不可用或延迟的情况下，CSF分析在PRES诊断中的重要性。通过蛋白细胞分离这一特征，医生能够更准确地判断疾病性质，并排除其他可能的病因。同时，本病例也提醒临床医生，在处理高血压危象时，应充分考虑PRES的可能，并采取相应的诊断和治疗措施。此外，PRES的诊断和治疗需要多学科协作，包括神经科、肾科和心血管科等，以确保患者得到全面的评估和管理。在本病例中，患者在经过一系列检查和治疗后，症状得到了显著改善，这提示PRES的预后在及时干预的情况下是相对良好的。然而，仍需对患者进行长期的随访，以监测病情的变化和预防复发。