《东京指南2018（TG18）严重程度分级及治疗算法在85岁及以上超高龄急性胆囊炎患者中的安全应用验证：一项在日本三级医疗机构开展的研究》

《Annals of Gastroenterological Surgery》：Validation of the Safe Application of Tokyo Guideline 2018 (TG18) Severity Grading and Treatment Algorithm in Super-Elderly Patients Aged 85 and Over With Acute Cholecystitis: A Study in the Japanese Tertiary Care Hospital

急性胆囊炎超老年患者手术安全性及预后评估：基于东京指南2018的研究

　　在当前社会老龄化趋势日益加剧的背景下，急性胆囊炎（AC）的治疗策略和手术决策正面临新的挑战。特别是针对85岁及以上这一“超级老年”群体，尽管东京指南2018（TG18）为AC的管理提供了广泛认可的诊断标准、严重程度分级以及治疗决策算法，但该指南并未明确针对这一高龄人群的特殊风险评估方法。因此，如何在这一人群中安全有效地应用TG18的手术决策算法成为临床关注的重点。

本研究通过回顾日本一家三级医院2012年至2023年间接受急诊手术治疗的422例AC患者，选取了232例年龄在70岁及以上的患者，其中60例为85岁及以上，作为“超级老年组”，其余172例为“年轻老年组”（70至84岁）。研究旨在评估TG18手术算法在超级老年患者中的应用安全性，以及其对患者术后短期和长期预后的影响。

### 超级老年患者的临床特征

超级老年组的患者在基础特征上与年轻老年组存在显著差异。首先，超级老年组患者的ASA-PS（美国麻醉医师协会患者状况分类）评分显著更高，这表明他们在术前的全身状况更差，手术耐受性较低。其次，超级老年组中痴呆症的患病率显著高于年轻老年组（40% vs. 8.1%），这提示在评估手术风险时，认知功能障碍是一个不可忽视的因素。此外，超级老年组中存在其他心血管疾病的比例也明显高于年轻老年组（73.3% vs. 48.8%），这与手术过程中可能出现的并发症风险相关。值得注意的是，尽管超级老年组的平均年龄更高，但其术后总体并发症和主要并发症的发生率并未显著增加，且术后死亡率仍为0%，与年轻老年组的2.3%相比并无明显差异。

这些结果表明，尽管超级老年患者存在更多基础疾病和较高的ASA-PS评分，但只要手术决策过程充分考虑其整体健康状况，TG18的手术算法仍然可以安全地应用于这一群体。然而，痴呆症的高发提示，在手术前应特别关注患者的心理和认知状态，以确保手术决策的科学性和患者知情同意的充分性。

### 手术过程与技术选择

在手术实施方面，超级老年组和年轻老年组的手术方式和术后处理存在一定的差异。超级老年组中，手术类型以开腹手术为主，占比高达81.6%，而年轻老年组则更多采用腹腔镜手术（55.8%）。这可能与患者身体条件、手术复杂性以及医院资源分配有关。在腹腔镜手术中，手术时间较短，但部分病例仍需转为开腹手术，特别是在存在胆道穿孔、脓肿形成或既往手术史的情况下。手术过程中，医生会尽量在胆囊三角区域进行标准解剖，以实现“安全视界”（CVS），并确保胆囊管和血管的安全结扎或夹闭。如果无法实现CVS，则采用“紧急逃生”策略，以避免手术风险进一步增加。

此外，术中胆道造影仅在怀疑存在胆总管结石或需要放置T管或C管时进行，这有助于识别潜在的胆道损伤风险。在术后，若存在显著的胆道污染，医生会在胆囊床放置引流管以降低感染风险。所有出院患者均需在术后30天内进行门诊随访，以确保术后恢复情况良好。

### 术后并发症与非居家出院情况

在术后并发症方面，两组患者的总体并发症发生率分别为26.7%和30.8%，主要并发症发生率分别为10.0%和11.0%，均无显著差异。值得注意的是，尽管超级老年组的总体并发症发生率略低，但这一差异并不具有统计学意义，表明TG18的手术算法在这一群体中仍具有良好的安全性。此外，两组中均无术后死亡病例，进一步支持了手术的安全性。

然而，多变量分析显示，痴呆症是超级老年组患者总体并发症的一个显著风险因素（OR：6.09，p=0.036），这提示在手术前应充分评估患者的认知状态。此外，Clavien-Dindo分级（C–D grade）与非居家出院（如转入康复中心或长期护理机构）存在显著相关性（OR：2.38，p=0.012），这说明手术后的恢复情况对患者是否需要进一步的医疗支持具有重要影响。

在年轻老年组中，多变量分析显示，ASA-PS评分、TG18严重程度分级以及C–D分级是术后非居家出院的主要风险因素，其中ASA-PS评分的影响最为显著（OR：8.41，p=0.001）。这一结果表明，年轻老年患者中，身体状况较差者更可能需要术后康复支持，而超级老年组的非居家出院率与年轻老年组相比并无明显差异，说明手术后的医疗需求在两组中相似。

### 长期生存分析

术后长期生存情况是衡量手术效果的重要指标。研究发现，两组患者的术后生存曲线在3个月后没有显著差异（p=0.304），且在不同TG18严重程度分组中，生存曲线也无显著差异（p=0.842）。这一结果表明，无论是超级老年组还是年轻老年组，接受手术治疗后的长期生存率相似，进一步支持了TG18手术算法在这一高龄群体中的适用性。

然而，这一结论仍需谨慎对待。因为部分超级老年患者可能因术后并发症或其他原因而需要长期住院或接受额外的医疗干预，这些因素可能会影响其整体生活质量。此外，尽管手术在短期内安全，但部分患者可能因术前评估不足或术后恢复不良而面临更高的再入院率或并发症发生率。

### 手术风险因素与临床决策

研究进一步探讨了影响术后并发症和非居家出院的多种风险因素。在总体人群中，Charlson合并症指数（CCI）和SIRS评分与总体并发症发生率相关，而ASA-PS评分、TG18严重程度分级和BMI则与主要并发症发生率相关。此外，C–D分级对非居家出院具有显著影响。然而，在超级老年组中，年龄本身并未被识别为独立的危险因素，而痴呆症和C–D分级则成为主要的预测变量。

这一发现对于临床决策具有重要意义。它表明，尽管超级老年患者的年龄较高，但只要在手术前进行全面评估，包括认知功能、合并症情况以及手术耐受性，手术仍可安全进行。此外，TG18严重程度分级作为判断手术时机的重要依据，仍然适用于这一高龄人群。因此，医生在评估患者是否适合手术时，不应仅仅依赖于年龄，而应综合考虑患者的全身状况和手术适应证。

### 对临床实践的启示

研究结果对临床实践提供了重要的参考。首先，对于超级老年患者，即使存在较高的ASA-PS评分和多种合并症，只要其手术耐受性良好，TG18的手术算法仍可安全应用。其次，痴呆症作为重要的风险因素，应引起临床重视。在手术前，医生应与患者家属充分沟通，确保患者知情同意，并在术中和术后采取必要的措施以降低并发症风险。

此外，研究还发现，腹腔镜手术在急诊病例中的使用比例较低，这可能与资源分配、患者身体条件以及医生对微创手术的适应能力有关。然而，随着技术进步和临床经验的积累，腹腔镜手术的使用率有望进一步提高，从而降低术后并发症的发生率，提高手术安全性。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了有价值的数据，但其也存在一定的局限性。首先，该研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小，可能存在选择偏差。其次，对术后非居家出院患者的随访不够充分，未能全面评估其术后恢复情况。因此，未来需要更多大规模的前瞻性研究，以进一步验证TG18手术算法在超级老年患者中的应用效果。

### 结论

综上所述，本研究显示，TG18手术算法在85岁及以上超级老年患者的AC治疗中具有良好的安全性，术后总体并发症和主要并发症的发生率与年轻老年组无显著差异，且术后生存率相近。这表明，对于符合手术指征的超级老年患者，按照TG18的指导进行手术决策是可行的。然而，由于这一群体存在较高的术后并发症风险和非居家出院率，医生在手术前必须进行更为细致的评估，包括认知功能、合并症情况以及手术耐受性。只有在全面评估的基础上，才能确保手术的安全性和有效性，为患者提供最佳的治疗方案。

此外，研究还强调了痴呆症在超级老年患者中的重要性。痴呆症不仅增加了术后并发症的风险，还可能影响患者的生活质量和术后康复能力。因此，在手术决策过程中，应特别关注痴呆症患者的心理和认知状态，并与家属充分沟通，以确保手术的顺利进行和患者的术后恢复。

最后，研究提示，随着人口老龄化趋势的加剧，需要不断更新和优化针对高龄患者的手术评估标准和治疗策略。未来的临床研究应更加关注这一群体的特殊需求，并探索更有效的术后管理和康复支持措施，以提高其生活质量并减少术后并发症的发生。