镰状细胞病成人患者急诊就诊模式的聚类分析与爆发性就诊风险预测研究

本研究通过生存模型与聚类分析，深入探讨了镰状细胞病（SCD）成人患者的急诊科（ED）使用模式。研究发现19%的高频使用者贡献了68%的急诊就诊量，且全部存在爆发性就诊现象（定义为3个月内≥3次就诊且就诊量为前3个月的3倍以上）。两次急诊间隔<1个月将显著增加未来1个月内再次就诊风险（调整后HR=3.51）。研究提示识别爆发期特征有助于针对性地开展早期干预。

　　

引言

镰状细胞病（SCD）作为一种遗传性血红蛋白病，其急性并发症如疼痛危象和急性胸综合征（ACS）常导致患者频繁使用急诊科（ED）服务。美国2016年数据显示，SCD相关急诊住院占全国总量的4.4%。然而，ED使用模式存在显著个体差异和时间波动性，传统因素如基因型或性别并不能完全解释这种变异。年龄、慢性并发症、精神共病、药物依从性及气象因素等均可能影响ED使用模式。本研究旨在通过无监督聚类方法，基于ED就诊风险的时空变异特征，识别SCD成人患者的ED使用模式。

研究方法

本研究基于法国大巴黎大学医院（GPUH）SCD诊疗中心的回顾性队列数据，纳入2013年10月至2019年12月期间至少有一次ED就诊的656名成人SCD患者（总计9080次ED就诊）。通过生存模型计算ED就诊的累积风险及其时间变异性，并采用聚类分析识别典型使用模式。爆发性就诊被定义为：3个月内≥3次ED就诊，且就诊量达到前3个月的3倍以上。高风险期定义为：已有爆发史的患者中，两次ED间隔<1个月后的1个月时间段。

研究结果

人群特征与就诊模式

研究发现SCD患者的ED使用呈现明显双峰分布：

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  低使用组：529人（81%），年均ED就诊1.3次，占总就诊量的32%
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  高使用组：127人（19%），年均ED就诊9.6次，占总就诊量的68%
  所有高使用组患者均经历爆发性就诊，而低使用组仅5%存在该现象。

风险因素分析

多因素调整后显示：

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  保护性因素：年龄增长（每5年HR=0.92）、既往ICU治疗（HR=0.67）
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  危险因素：焦虑障碍（HR=1.45）、既往ACS（HR=1.20）、就诊间隔<48小时（HR=1.36）、冬季季节（HR=1.05）
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  最强预测因子：处于爆发高风险期时，未来1个月内再就诊风险增加3.51倍（95% CI 2.95–4.16）

聚类特征对比

高使用组患者更年轻（中位年龄21岁 vs 26岁）、SS/Sβ⁰基因型比例更高（90% vs 77%）、ACS发生率更高（72% vs 43%）。精神疾病患病率显著差异：焦虑障碍（40% vs 6%）、心境障碍（18% vs 5%）、精神病性障碍（9% vs 2%）。实验室指标如血红蛋白、白细胞计数等组间无显著差异。

敏感性分析

采用三种聚类方案时，识别出非常高频使用亚组（29人，4.4%），其年均ED就诊≥12次。调整爆发定义（如缩短时间窗口或加强频次要求）未改变聚类结构，但会缩小高使用组规模。

讨论

模式识别的临床意义

本研究通过数据驱动方法验证了临床常用的ED使用分层标准（年就诊≥3次作为高频使用阈值），支持现行指南基于羟基脲临床试验提出的干预阈值。高频使用组的特征表明，其ED使用具有显著的时间波动性而非持续高位状态。

精神共病与医疗使用

高使用组精神疾病患病率显著增高，与既往研究一致。值得注意的是，53%的ED就诊发生在末次门诊随访1年后，提示随访脱节可能是疼痛危象管理不善的重要因素。

方法学创新与局限

本研究首次将生存模型与聚类分析结合用于SCD急诊模式研究，但存在以下局限：缺乏社会经济数据、羟基脲依从性直接指标、胎儿血红蛋白水平等关键变量；诊断代码可能因就诊频次差异产生分类偏倚；单中心设计可能限制外推性。

临床与研究展望

爆发性就诊的识别为精准干预提供时间窗口：

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  临床实践：对两次ED间隔<1个月的患者加强出院后随访，提供多学科支持（如心理干预、疼痛管理优化）
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  机制研究：需深入探讨爆发 triggers（如气象变化、治疗依从性波动）、维持因素（中枢敏化、阿片类药物使用）及终止机制
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  政策制定：COVID-19期间ED使用下降现象提示，非传统因素（如对院内感染的恐惧、家庭自我管理能力）可能显著影响就诊行为，需通过定性研究深入探索

结论

本研究通过轨迹分析识别出SCD患者两种 distinct ED使用模式，证实高频使用组具有爆发性就诊特征且贡献大部分医疗资源消耗。既往ED使用模式是未来就诊的最强预测因子，尤其爆发期风险显著增高。针对爆发期患者的早期干预和多学科管理可能是优化医疗资源使用和改善患者预后的关键策略。