综述：接受血液透析的糖尿病患者的糖尿病眼病筛查：一项系统评价和荟萃分析

《Diabetic Medicine》：Diabetic eye screening in people with diabetes undergoing haemodialysis: A systematic review and meta-analysis

糖尿病肾病患者接受透析时视网膜病变（DR）及筛查率的评估。系统综述和元分析显示DR患病率49.1%（23.1-75.4），增殖性DR（PDR）及视网膜病变性黄斑水肿（DRM）占比显著。此外，白内障（53.4%）、结膜和角膜钙化（分别63%和45.3%）等眼部并发症高发，但54.3%患者未在两年内完成筛查。需加强透析中心筛查整合及标准化流程。

　　糖尿病患者在接受血液透析治疗时，面临更高的视网膜病变（DR）及其他眼部并发症的风险。然而，尽管这一群体的患病率较高，现有文献中关于其眼部健康状况的研究仍然有限。因此，本研究旨在系统回顾和分析相关文献，以评估DR和其它眼部并发症在该人群中的患病率，以及他们接受眼部筛查的比例。研究结果揭示了这一群体在眼部筛查方面的严重不足，突显了改进筛查策略的紧迫性。

### 一、糖尿病与血液透析患者的高风险

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，长期高血糖会对全身微血管系统造成损害，尤其是眼睛的微血管。血液透析是一种用于治疗终末期肾病（ESRD）的常见方法，通过清除体内废物和多余水分来维持生命。然而，糖尿病患者在接受血液透析治疗时，由于其血糖控制不佳、高血压以及长期肾功能障碍，更容易出现DR等眼部并发症。这种微血管损伤不仅影响肾脏功能，还会对视网膜造成不可逆的损害，最终可能导致视力丧失甚至失明。

DR是糖尿病最常见的眼部并发症之一，也是全球范围内可预防性失明的主要原因之一。在糖尿病患者中，尤其是那些已经发展到终末期肾病并需要血液透析的人群，DR的患病率显著高于普通糖尿病患者。此外，由于血液透析患者通常需要频繁前往医院进行治疗，这使得他们更难以按时参加定期的眼科筛查，从而增加了疾病未被及时发现和治疗的风险。

### 二、研究方法与数据来源

本研究采用系统综述和荟萃分析的方法，对MEDLINE、EMBASE和CINAHL等数据库进行了全面检索，时间范围不限制，以确保涵盖所有相关研究。通过与高级健康科学图书馆员合作，研究团队制定了包括“糖尿病视网膜病变”、“筛查”和“血液透析”等关键词的检索策略。在检索过程中，共获取了364篇相关文章，其中61篇为重复内容，被排除后剩余27篇进行全文筛选。最终，有8篇研究符合纳入标准，涵盖了不同国家和地区，包括加拿大、英国、美国、澳大利亚、伊朗和日本。

研究对象为接受血液透析的糖尿病患者，主要关注DR、糖尿病性黄斑病变（DM）以及其他眼部并发症的患病率。同时，研究还评估了这些患者接受DR筛查的比例。研究方法包括回顾病历、使用眼底相机、直接眼底检查和人工智能辅助分级等。为了确保研究质量，所有纳入研究均经过严格的评估，使用了NHLBI观察性研究质量评估工具，以评估其方法学的严谨性和偏倚风险。

### 三、研究结果与分析

研究结果显示，接受血液透析的糖尿病患者中，DR的患病率高达49.1%（95% CI: 23.1–75.4），而糖尿病性黄斑病变的患病率约为32.5%（95% CI: 10.9–59.1）。此外，其他常见的眼部并发症包括白内障（53.4%）、结膜钙化（63%）和角膜钙化（45.3%）。值得注意的是，超过一半（54.3%）的患者在过去的两年中没有接受过眼部筛查，这表明该群体在DR筛查方面存在严重的“筛查缺口”。

这一筛查缺口可能与多种因素有关，包括患者身体状况较差、频繁的透析治疗占用时间，以及缺乏系统的眼科筛查计划。一些研究指出，虽然DR筛查在一般糖尿病人群中是常规操作，但在接受血液透析的患者中，由于医疗资源分配不均、筛查流程复杂，以及患者自身的生理和心理负担，导致筛查率较低。这种筛查不足不仅影响早期诊断，还可能延误治疗，进一步加重视力损害。

### 四、影响筛查率的因素

研究表明，血液透析患者的眼科筛查率较低可能受到以下几方面的影响：

1. **医疗资源与系统性问题**：在一些国家，如加拿大和日本，尽管有相关的筛查指南，但实际执行情况仍不理想。这可能与医疗资源分配、筛查流程不完善以及缺乏针对该群体的专门筛查计划有关。

2. **患者身体状况与可及性**：血液透析患者通常需要频繁前往医院，这使得他们难以抽出时间进行额外的眼科检查。此外，一些患者因病情严重或身体虚弱，无法参与筛查，进一步降低了筛查覆盖率。

3. **技术与方法差异**：不同研究采用了不同的筛查技术，如使用手持眼底相机、AI辅助分级系统等。尽管这些技术在某些情况下能够提高筛查的便捷性和准确性，但在实际应用中仍存在局限性，尤其是在资源有限的地区。

4. **患者意识与教育水平**：部分患者可能对DR的危害缺乏足够的认知，或对筛查的重要性了解不足，导致他们主动参与筛查的积极性不高。此外，一些患者可能因经济原因或缺乏保险支持而无法获得筛查服务。

### 五、眼科并发症的普遍性

除了DR，接受血液透析的糖尿病患者还面临其他眼部疾病的高风险。白内障是糖尿病患者中非常常见的眼部问题，其患病率在本研究中达到53.4%。这种高患病率可能与长期高血糖、眼部血液循环障碍以及钙磷代谢异常有关。结膜钙化和角膜钙化也是该群体中常见的并发症，其患病率分别为63%和45.3%。这些钙化现象可能与肾功能不全导致的矿物质代谢紊乱有关，是血液透析患者眼部健康状况的重要指标。

此外，高血压性视网膜病变（Hypertensive Retinopathy）的患病率也较高，约为32.2%。这种病变与慢性高血压密切相关，而血液透析患者往往伴有高血压，这使得他们更容易出现相关眼部并发症。此外，研究还发现，部分患者存在视神经萎缩和青光眼等其他眼部问题，进一步表明该群体的总体眼部健康状况较为复杂。

### 六、筛查不足的临床意义

本研究揭示了血液透析患者在DR筛查方面的严重不足。在许多国家，DR筛查的推荐频率为每年一次，对于低风险患者可以延长至每两年一次。然而，研究发现，接受血液透析的糖尿病患者中，超过一半的人在过去两年内没有接受过筛查。这种筛查不足可能导致疾病在未被发现时就已经发展到晚期，增加了治疗难度和患者的健康风险。

筛查不足还可能加剧健康不平等。由于血液透析患者通常属于弱势群体，他们可能在医疗资源获取方面面临更多障碍，如交通不便、经济压力或缺乏医疗支持。因此，改进筛查策略不仅有助于提高早期诊断率，还能在更大程度上减少健康不平等，改善患者的生活质量。

### 七、未来研究与临床实践的建议

为了改善血液透析患者的DR筛查率，未来的研究应关注以下几个方面：

1. **标准化筛查流程**：目前，不同研究中使用的筛查方法和分级标准存在较大差异。因此，未来的研究应推动标准化筛查流程，包括统一的筛查技术、分级标准和数据收集方法，以提高研究结果的可比性和临床实用性。

2. **开发便捷的筛查工具**：鉴于血液透析患者的时间和身体限制，开发便携式眼底相机和人工智能辅助筛查系统可能是提高筛查覆盖率的有效手段。这些技术可以将筛查工作整合到透析治疗过程中，减少患者的额外负担。

3. **加强患者教育与宣传**：提高患者对DR危害的认识和对筛查重要性的理解，有助于增强他们参与筛查的积极性。可以通过医院宣传、社区教育和患者支持计划等多种方式，提升患者的筛查意识。

4. **政策与资源支持**：政府和医疗机构应制定针对血液透析患者的专门筛查政策，确保他们能够获得及时的眼科检查服务。同时，增加对相关筛查项目的资金支持，有助于改善筛查覆盖率和质量。

5. **多学科协作**：眼科、内分泌科和肾病科之间的协作对于改善血液透析患者的健康管理至关重要。通过多学科团队的共同努力，可以更全面地评估患者的眼部健康状况，并制定个性化的筛查和治疗方案。

### 八、结论

综上所述，接受血液透析的糖尿病患者面临较高的DR和其他眼部并发症风险，但他们的筛查率却显著不足。这不仅影响疾病的早期发现和治疗，还可能加剧健康不平等，增加患者的健康负担。因此，有必要推动针对这一群体的筛查优化，包括采用便携式设备、人工智能辅助筛查、标准化流程以及加强患者教育。此外，政策制定者和医疗机构应考虑将DR筛查纳入血液透析的常规管理流程，以确保患者能够获得及时的眼科评估和干预。通过这些措施，可以有效减少DR及相关并发症的发生率，保护患者的视力健康，提高整体医疗质量。