在TdT阳性的高级别/大B细胞淋巴瘤与B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤的鉴别诊断中，突变谱分析的应用

《The Journal of Pathology》：Mutation profiling in differential diagnosis between TdT-positive high-grade/large B-cell lymphoma and B-lymphoblastic leukaemia/lymphoma

TdT阳性大B细胞淋巴瘤与B-ALL/LBL的鉴别诊断需结合基因测序和突变特征分析。研究显示TdT阳性DLBCL/HGBCL-MYC/BCL2组在SHM靶基因突变负载（p=2.2E?16）显著高于B-ALL/LBL，且具有FL相关突变谱，而B-ALL/LBL多见TP53、KRAS等特定突变。CD20/CD34表达差异存在重叠，基因 profiling（含SHM靶基因）是关键鉴别手段。

　　TdT（末端脱氧核苷酸转移酶）在某些情况下会被表达于大B细胞淋巴瘤（LBCL）中，尤其是弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和高级别B细胞淋巴瘤（HGBCL）中，这使得TdT阳性LBCL与B细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）之间的鉴别诊断变得困难。TdT通常被认为是前体B细胞及其衍生肿瘤的标志物，但在一些特殊情况下，如从滤泡性淋巴瘤（FL）转化而来的DLBCL/HGBCL中，TdT也会出现异常表达。这种现象在世界卫生组织（WHO）分类的第五版中被重新归类为具有MYC和BCL2重排的DLBCL/HGBCL的亚型。本文通过回顾31例TdT阳性的LBCL和B-ALL/LBL病例，探讨了其在组织学、免疫表型和遗传特征方面的异同，旨在提高这些疾病在临床诊断中的区分能力。

### 临床与组织学特征

在研究的31例病例中，最终诊断包括19例具有MYC和BCL2重排的DLBCL/HGBCL，其中5例为DLBCL，14例为HGBCL。此外，还包括3例DLBCL非特指（NOS）、3例HGBCL非特指、4例B-ALL/LBL以及2例无法明确分类的病例。TdT在所有这些病例中均表现出不同程度的表达，但并没有明显的界限区分不同亚型。值得注意的是，在13例中存在CD20表达的丢失或部分丢失，而在B-ALL/LBL中则没有这种情况。此外，BCL6和/或MUM1的表达在3例B-ALL/LBL和2例未分类的病例中被观察到，这表明它们可能来源于成熟B细胞。

### 遗传特征与突变分析

通过下一代测序（NGS）对187个基因进行了分析，这些基因在FL和DLBCL/HGBCL中频繁发生突变。结果表明，具有MYC和BCL2重排的DLBCL/HGBCL病例中，存在与FL相关的突变特征，如BCL2、KMT2D、CREBBP和TNFRSF14等基因的突变，以及与高级别转化相关的突变，如MYC、TP53、CCND3、PIM1、B2M、DDX3X和S1PR2等。此外，这些病例中几乎所有都表现出与体细胞超突变（SHM）相关的基因突变，包括BCL2和MYC。相比之下，B-ALL/LBL病例则缺乏这些突变特征，而显示出TP53、KRAS和PAX5等基因的突变，这些突变在B-ALL/LBL中较为常见。

### TdT阳性LBCL与B-ALL/LBL的突变负荷差异

研究发现，TdT阳性DLBCL/HGBCL在SHM目标基因的突变负荷显著高于B-ALL/LBL。通过Wilcoxon秩和检验，结果显示TdT阳性DLBCL/HGBCL的突变负荷显著高于B-ALL/LBL（p值分别为2.2E?16和2.98E?05）。此外，187个基因的总体突变负荷在TdT阳性DLBCL/HGBCL中也显著高于B-ALL/LBL（p值分别为2.2E?16和3.30E?06）。这一发现表明，突变负荷可以作为区分TdT阳性LBCL与B-ALL/LBL的重要依据。

### 克隆进化与TdT阳性HGBCL的来源

在某些TdT阳性DLBCL/HGBCL病例中，如Case-06和Case-07，其克隆进化路径被揭示为从共同的淋巴瘤前体细胞（CLP）分化而来。Case-06的病例显示，其滤泡性淋巴瘤（FL）和高分级B细胞淋巴瘤（HGBCL）来源于同一CLP的亚克隆，而FL和HGBCL在基因突变和IGH重排上具有共同性。同样，Case-07的病例也显示出FL和HGBCL从同一CLP分化而来，尽管其突变特征在FL和HGBCL之间存在差异。这些发现支持了TdT阳性HGBCL可能来源于FL或其前体细胞，并通过获得MYC重排而转化为高级别病变。

### TdT表达的机制

尽管TdT在某些LBCL中被异常表达，但其表达机制尚不明确。研究发现，TdT阳性病例通常伴随着CD20表达的丢失或部分丢失，这可能与B细胞程序调控网络的异常有关。然而，传统DLBCL/HGBCL病例中并没有出现CD20的丢失，且在回顾15例TdT阴性但MYC重排的DLBCL/HGBCL病例时，同样没有发现CD20的表达异常。这表明，TdT的异常表达可能并非直接由MYC重排引起，而是与B细胞发育过程中的某些基因突变有关。

### 未来研究方向

本文强调了在TdT阳性LBCL与B-ALL/LBL的鉴别诊断中，突变谱分析，尤其是SHM目标基因的突变分析，具有重要价值。随着NGS技术在B细胞淋巴瘤诊断中的广泛应用，有必要进一步标准化所选择的基因和其基因组区域，并确定突变的量化方法和阈值，以提高诊断的准确性。此外，还需要进一步研究这些基因突变是否会影响B细胞程序的调控，从而导致TdT的异常表达和B细胞抗原的表达紊乱。

### 结论

综上所述，TdT阳性DLBCL/HGBCL和B-ALL/LBL在临床和组织学特征上存在一定的重叠，尤其是在青少年和年轻成人患者中，其诊断具有挑战性。然而，通过突变谱分析，尤其是针对SHM相关基因的突变分析，可以有效提高这两类疾病的鉴别诊断能力。因此，将这些基因纳入NGS分析的基因面板，并详细记录其体细胞突变，对于准确区分TdT阳性LBCL与B-ALL/LBL具有重要意义。未来的研究应进一步探索这些突变在B细胞发育过程中的作用，并优化相关诊断标准，以提高临床诊断的精确性和可靠性。