结直肠印戒细胞癌的临床病理、基因组与免疫微环境特征解析：与传统腺癌的对比研究及其临床意义

本研究针对高侵袭性结直肠印戒细胞癌（SRCC）缺乏有效治疗策略的临床难题，通过多组学技术系统揭示了其区别于传统腺癌（AC）的独特基因组特征和"假性T细胞炎症"免疫微环境模式，首次发现PD-1+CD8+ TILs浸润与SRCC患者生存改善显著相关，为这一罕见亚型的精准免疫治疗提供了重要理论依据。

　　

在结直肠癌这个全球高发的恶性肿瘤家族中，印戒细胞癌（SRCC）犹如一个神秘而危险的"异类"。虽然它仅占所有结直肠癌的1-2%，但其侵袭性强、预后极差的特点让临床医生倍感棘手。更令人担忧的是，随着早发性结直肠癌发病率的上升，SRCC在年轻患者中的相对比例也在增加。与传统腺癌（AC）相比，SRCC患者往往诊断时分期更晚，更容易发生腹膜转移和骨转移，五年生存率显著降低。尽管近年来靶向治疗和免疫治疗取得了突破性进展，但对SRCC的疗效仍不尽如人意。这背后一个关键原因是：我们对SRCC独特的生物学行为，特别是其基因组特征和肿瘤免疫微环境（TME）的认识还十分有限。

为了破解这一难题，来自北京协和医院的研究团队在《Journal of the National Cancer Center》上发表了最新研究成果。他们通过对37例SRCC和172例AC患者的组织样本进行系统性分析，采用DNA新一代测序（NGS）技术检测基因突变，并通过多重免疫组化（mIHC）技术精细解析肿瘤免疫微环境中的细胞组成和空间分布，从而全面揭示了SRCC独特的临床病理、基因组和免疫学特征。

研究团队运用了多项关键技术方法：收集了2009-2023年间北京协和医院收治的直肠和乙状结肠癌患者的临床样本和数据；使用520基因或1021基因panel进行捕获法靶向测序；采用PANO 7-plex IHC试剂盒进行多重免疫组化分析，检测PD-L1、PD-1、CD3、CD8等免疫标志物；使用Olympus VS200系统进行全玻片扫描和定量分析；通过倾向评分匹配（PSM）和敏感性分析控制混杂因素。

3.1. SRCC具有侵袭性临床病理特征

研究发现SRCC患者更年轻（中位年龄55岁 vs 60岁），肿瘤更大（>5cm者占43.2% vs 20.9%），分期更晚（IV期占21.6% vs 1.7%），且更易呈现肠壁弥漫性环周增厚的特点（37.8% vs 3.5%）。生存分析显示SRCC的3年无病生存率（DFS）和总生存率（OS）显著低于AC（37.1% vs 76.3%；54.3% vs 90.1%），且经PSM匹配后差异仍然显著。

3.2. SRCC具有独特的遗传学特征

基因组分析发现SRCC在常见结直肠癌驱动基因中的突变频率显著较低：APC（32% vs 74%）、KRAS（16% vs 42%）、FBXW7（0 vs 20%）。相反，SRCC在SMAD4、RNF43、BCL2L11（仅见于SRCC）、MYC和ARID2等基因中的突变频率更高。SRCC的MSI-H比例较高（10.8% vs 2.3%），但肿瘤突变负荷（TMB）较低（4.80 vs 6.00 Mut/Mb）。信号通路分析显示SRCC的突变集中在各通路中的特定基因上，而非像AC那样分布广泛。

3.3. SRCC显示更高的CD8⁺ TILs但更低的PD-1⁺CD8⁺ TILs

免疫微环境分析揭示SRCC整体免疫细胞浸润水平较低，但CD8⁺ sTILs和CD3⁺ sTILs在间质区域浸润更高。尽管CD8⁺ TILs浸润增加，但PD-1⁺CD8⁺ TILs在肿瘤内和间质区域的浸润均显著降低。SRCC还表现出M1巨噬细胞浸润减少和PD-L1表达降低的特征。

3.4. 高PD-1⁺CD8⁺ iTILs预测SRCC更好生存

生存分析发现高PD-1⁺CD8⁺ TILs浸润与SRCC患者更长的DFS和OS显著相关，这一关联在II-III期患者和基线CEA正常患者中仍然存在。值得注意的是，总的CD3⁺或CD8⁺ TILs浸润并不能预测生存。

3.5. 免疫细胞浸润与遗传特征相关

基因-免疫关联分析发现RNF43突变与多数免疫细胞浸润增加相关，而BCL2L11和TCF7L2突变则与免疫细胞浸润减少相关。ARID2突变与PD-1⁺CD8⁺ iTILs浸润正相关，而MYC和NCOR1变异与PD-1⁺CD3⁺ iTILs浸润负相关。

研究结论和讨论部分强调，结直肠SRCC是一种在临床和分子层面都具有独特特征的高度恶性亚型。它展现出一种"假性T细胞炎症"肿瘤微环境模式——总CD8⁺ TILs增加但PD-1⁺CD8⁺ TILs浸润减少。研究首次发现PD-1⁺CD8⁺ TILs浸润与良好预后相关，这与传统认为PD-1表达代表T细胞耗竭的观点不同。研究者推测SRCC中可能存在大量非肿瘤特异性的"旁观者"CD8⁺ T细胞，这些细胞低表达PD-1，稀释了真正具有抗肿瘤活性的T细胞池。而PD-1⁺CD8⁺ T细胞可能代表了一群克隆扩增、肿瘤特异性、保留多功能性的T细胞亚群。

这一发现具有重要的临床意义。尽管MSI-H肿瘤通常对免疫检查点抑制剂（ICIs）反应良好，但近期研究表明SRCC组织学可能会减弱这种益处。本研究提示PD-1⁺CD8⁺ TILs密度可能作为预测ICI反应的生物标志物，且独立于MSI状态。这为SRCC患者的精准免疫治疗策略提供了新思路，即基于特定T细胞亚群的浸润特征而非仅仅MSI状态来选择可能从免疫治疗中获益的患者。

研究的局限性包括样本量相对较小和观察性研究设计，未来需要更大样本的研究和免疫治疗背景下的机制探索。然而，这项研究无疑为我们理解结直肠SRCC的免疫基因组特征提供了重要见解，为这一难治性亚型的预后分层和个性化治疗策略开发指明了新方向。