婚姻状况对宫颈癌预后的影响：一项基于倾向评分匹配的大样本研究

本刊推荐：为探究婚姻状况与宫颈癌预后的关联，研究人员利用SEER数据库对30,853例患者开展回顾性队列研究。通过倾向评分匹配(PSM)和多元Cox回归分析发现，未婚患者癌症特异性生存率(CSS)(HR=1.12,95%CI 1.07-1.17)和总生存率(OS)(HR=1.19,95%CI 1.14-1.24)显著降低，证实婚姻状态是宫颈癌预后的独立影响因素，为临床干预策略提供新视角。

　　

在全球女性恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率和死亡率均高居第四位，2020年全球约有60万新发病例和34万死亡病例。尽管宫颈癌疫苗和筛查项目已实施多年，但全球新发病例数仍在上升，部分国家年轻患者比例甚至呈现增长趋势，表明宫颈癌仍然是威胁女性健康的重大公共卫生问题。

目前研究表明，宫颈癌预后与多种因素相关，主要包括肿瘤的病理学特征（如原发肿瘤大小、淋巴结转移、淋巴血管间隙浸润、分期和组织学分级）以及实验室指标。随着生物-心理-社会医学模式的兴起，心理社会因素在癌症研究中的重要性日益凸显。值得注意的是，婚姻状况已被证明与多种癌症的预后相关，包括前列腺癌、早期肝癌、乳腺癌、胰腺导管癌、胶质母细胞瘤和非小细胞肺癌等。

尽管先前有些研究初步探讨了婚姻状况对宫颈癌预后的影响，但由于混杂因素控制方法的不同，可能存在一定程度的偏倚。因此，迫切需要一项全面研究来深入探讨婚姻状况与宫颈癌预后之间的关联。揭示这种关联不仅有助于临床医生在制定治疗方案时考虑婚姻状况以实现更好的治疗效果，还能揭示影响预后的潜在生物学机制，为探索新的治疗策略提供方向。

在这项发表于《Scientific Reports》的研究中，研究人员利用全球最大的癌症数据库——监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库的数据，评估了已婚和未婚宫颈癌患者之间的结局差异。通过这项研究，我们期望为宫颈癌治疗领域提供新的见解，并为未来的研究方向奠定基础。

研究团队主要运用了大规模流行病学数据分析技术，基于SEER-17数据库2000-2021年的数据，采用国际疾病分类肿瘤学第三版（ICD-O-3）编码系统筛选原发性宫颈癌病例。通过倾向评分匹配（PSM）方法平衡组间基线差异，运用Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验比较生存差异，并采用多变量Cox回归模型评估独立预后因素。此外还进行了亚组分析和敏感性分析以验证结果的稳健性。

患者基线特征

患者筛选流程如图1所示。研究共纳入30,853例患者，中位随访时间为76个月。其中16,567例（53.7%）为未婚患者，14,286例（46.3%）为已婚患者。在倾向评分匹配前，未婚和已婚患者在诊断年份、年龄、种族、民族、中位家庭收入、居住地、肿瘤组织学、肿瘤分级、癌症分期、手术、放疗和化疗等方面均存在显著差异（p<0.001）。经过1:1倾向评分匹配后，每组各包含10,771例患者，所有纳入变量的组间差异均达到平衡（所有p>0.05）。

生存结局

在倾向评分匹配前，未婚患者的癌症特异性生存率（CSS）（HR=1.55，95%CI 1.49-1.61，p<0.001）和总生存率（OS）（HR=1.66，95%CI 1.61-1.73，p<0.001）显著低于已婚患者。经过1:1倾向评分匹配调整后，虽然差异减小，但未婚患者的CSS（HR=1.07，95%CI 1.02-1.13，p=0.003）和OS（HR=1.13，95%CI 1.08-1.18，p<0.001）仍然显著低于已婚患者。

表2详细列出了匹配前后两组在12个月、36个月和60个月关键时间点的CSS和OS差异。在匹配前，未婚患者在12个月（84.0% vs. 91.0%）、36个月（69.0% vs. 79.0%）和60个月（64.0% vs. 75.0%）的CSS显著较低，OS在12个月（82.0% vs. 91.0%）、36个月（66.0% vs. 78.0%）和60个月（60.0% vs. 73.0%）也呈现相同趋势。即使经过匹配，未婚患者在12个月（88.0% vs. 90.0%）、36个月（74.0% vs. 76.0%）和60个月（69.0% vs. 71.0%）的CSS，以及在12个月（87.0% vs. 89.0%）、36个月（71.0% vs. 74.0%）和60个月（66.0% vs. 69.0%）的OS仍然显著低于已婚患者，表明预后较差。

在亚组分析中，如图4所示，与已婚患者相比，未婚患者在大多数亚组中表现出较低的CSS（HR>1，p<0.05）。在诊断于2000-2008年、年龄45-60岁、其他种族、西班牙裔、中位家庭收入≥75,000美元、居住在农村地区、腺癌和其他组织学类型、高分化肿瘤、局部和远处转移阶段、接受手术、未接受放疗和接受化疗等亚组中，CSS没有显著差异（所有p>0.05）。如图5所示，除了其他种族、居住在农村地区、腺癌和其他组织学类型、高分化肿瘤和未接受放疗等亚组中婚姻状况对OS没有显著影响（所有p>0.05）外，在其余亚组中，未婚患者的OS显著低于已婚患者（HR>1，p<0.05）。

在多变量Cox回归分析中，诊断年份、年龄、婚姻状况、种族、民族、中位家庭收入、组织学类型、肿瘤分级、分期、手术和化疗被确定为CSS和OS的独立预后因素（所有p<0.05），而放疗仅被确定为OS的独立预后因素（p<0.001）。Cox回归结果如表3所示。

交互作用和敏感性分析

所有交互作用均未达到统计学显著性（所有P>0.10），因此最终模型保留了这些项。在所有敏感性分析中，未婚状态仍然是CSS和OS的独立危险因素，风险比方向与主要结果一致。

本研究通过深入分析大样本数据，揭示了未婚状态与宫颈癌不良预后之间的显著关联，并证实婚姻状况是一个独立的预后指标。该发现具有重要的临床意义和公共卫生价值。

从临床实践角度来看，婚姻状况作为一个容易获取的社会人口学信息，可以帮助医生识别高风险患者群体，从而制定更加个体化的治疗和随访策略。对于未婚宫颈癌患者，可能需要提供更多的心理社会支持、加强治疗依从性管理，并密切监测预后情况。

从机制解释角度来看，婚姻状况可能通过多种途径影响宫颈癌预后。在心理社会因素方面，配偶的情感支持有助于减轻心理压力，减少焦虑和抑郁等负面情绪，保持乐观心态。在生理机制方面，良好的婚姻关系可能通过影响心血管、内分泌和免疫功能来改善患者的生理状态。爱的关怀与催产素释放增加有关，这种激素可以通过间接和直接机制抑制癌细胞生长。相比之下，未婚患者可能长期暴露于较高水平的糖皮质激素和儿茶酚胺，可能导致生理功能障碍，并对肿瘤微环境、肿瘤生长、迁移和血管生成产生负面影响。此外，已婚女性相比其他未婚女性或与伴侣同居的女性，HPV感染率较低，尤其是高危致癌HPV类型。

在经济因素方面，稳定的婚姻通常与较高的经济地位相关，配偶和子女等家庭成员可能为患者的长期治疗提供经济和情感支持。已婚个体更可能拥有健康保险，在诊断时获得医疗援助。在治疗依从性方面，已婚个体通常采取更健康的生活方式，包括更好的饮食习惯、更多运动和更少的药物滥用，这有助于改善健康结局。稳定的婚姻可以增强患者对治疗方案的依从性，而更高的治疗依从性与更好的生存结局密切相关。

然而，本研究也存在一些局限性。作为一项回顾性研究，它可能比前瞻性研究更容易受到偏倚的影响。由于SEER数据库的数据限制，无法获得所有可能影响预后的变量，如吸烟史、人乳头瘤病毒感染史、性行为史、生育史、慢性病史、合并症、具体化疗方案和剂量，以及淋巴血管间隙浸润、宫旁浸润和阴道切缘状态等特殊病理特征。SEER数据库仅记录患者诊断时的婚姻状况，在随访过程中不更新，这可能引入一定的信息偏倚。此外，数据库未记录婚姻质量，限制了我们深入探索婚姻质量对宫颈癌患者预后的影响。数据库仅记录合法婚姻，未记录事实上的同居伴侣关系，本研究将同居伴侣归类为未婚，然而有同居伴侣的患者可能获得同等的情感和社会经济支持。

尽管存在这些局限性，但本研究通过大样本分析和先进的统计方法，为婚姻状况与宫颈癌预后的关联提供了强有力的证据。未来需要设计良好、大规模、包含更多种族群体的前瞻性研究来进一步验证婚姻状况对宫颈癌预后的影响，并深入探索其背后的生物学机制和社会心理机制。同时，有必要开展进一步研究，探索婚姻满意度和质量对宫颈癌患者预后的影响，以期改善患者的治疗效果和生存质量。