化疗女性患者失眠患病率及相关因素分析：一项横断面研究

本研究通过横断面设计探讨女性化疗患者失眠（基于ISI评估）的高患病率（临床失眠17.0%，亚临床34.0%），并识别年轻、疼痛、精神共病（抑郁/焦虑）和转移性疾病为显著风险因素（aOR: 0.971–8.143, p<0.05），强调失眠筛查和个体化管理对改善癌症患者生活质量的重要性。

　　

Abstract

Purpose

失眠对接受化疗的女性癌症患者造成显著的生理和心理负担，严重影响其生活质量。本研究旨在调查接受化疗的女性门诊患者中失眠的患病率及其相关因素。

Patients and Methods

这项横断面研究纳入了接受化疗的女性癌症患者。问卷内容涵盖社会人口学和临床特征评估。失眠的测量采用失眠严重指数（Insomnia Severity Index, ISI）。

Results

研究共纳入206名接受化疗的女性患者，平均年龄为56.1岁（标准差SD ± 11.7）。最常见的癌症类型是乳腺癌（57.3%）、胃肠道癌（22.8%）和妇科恶性肿瘤（19.9%）。根据失眠严重指数（ISI），34.0%的参与者存在亚临床失眠，17.0%存在临床失眠。年龄增长与失眠严重程度降低显著相关（调整后优势比aOR: 0.971；95%置信区间CI: 0.945–0.998；p = 0.038）。在妇科癌症患者中，接受转移性疾病治疗的患者失眠患病率更高（76.2% 对比 35.0%）。需要药物治疗的精神疾病（抑郁和/或焦虑）以及疼痛的存在均与较高的失眠率显著相关（p值均 < 0.001）。

Conclusion

失眠在接受化疗的女性癌症患者中非常普遍。年龄较小、存在疼痛、精神共病（特别是抑郁和/或焦虑）以及转移性疾病状态是显著的相关因素。考虑到失眠与身心痛苦之间的关系，预计对失眠的常规筛查和治疗方法将通过改善患者生活质量，为整体癌症护理过程做出贡献。

Introduction

总体癌症发病率在男性中有所下降，但在女性中有所增加，使得男女比率比（Rate Ratio, RR）从1992年的峰值1.6（95%置信区间CI, 1.57–1.61）降至2021年的1.1（95% CI, 1.12–1.12）。在50至64岁的个体中，女性的癌症发病率略高于男性（每10万人832.5例 对比 830.6例）。此外，50岁以下女性的发病率显著高于男性，高出82%（每10万人141.1例 对比 77.4例）。尽管癌症死亡率呈下降趋势，但持续的种族差异以及疾病负担在年轻和中年成年人（尤其是女性）中的增加，对维持这一进展构成了重大挑战。

在此背景下，对女性癌症患者症状负担的认识日益增强，因为与之共存常常带来重大的生理和心理挑战。睡眠问题，尤其是失眠，是该人群中最常见和最令人痛苦的症状之一。最近的研究强调了肿瘤学患者失眠的复杂性和多因素性质，表明癌症患者的睡眠问题与各种心理和躯体症状（如抑郁、焦虑、疲劳和疼痛）密切相关。

优质睡眠是整体健康的关键组成部分，然而失眠影响着29%至75%的确诊癌症患者。疾病轨迹和治疗干预措施，如化疗、放疗和外科手术，会恶化患者的生理和心理状况，导致持续的睡眠障碍。研究表明，睡眠障碍是肿瘤学中第二常见的症状群，仅次于癌因性疲劳。

对睡眠与癌症之间关系的日益关注，源于对睡眠可能直接影响癌症发展方式的更深入理解，以及它可能如何潜在地调节肿瘤生长和转移的机制。癌症患者经常经历睡眠障碍，这反过来又可能产生重大后果。除了损害生活质量外，这些睡眠问题还与情绪障碍发生率增加、疾病进展加速和生存时间缩短有关。在主要影响女性的恶性肿瘤中，如乳腺癌和卵巢癌，失眠与生存率降低相关。

睡眠障碍在癌症患者中已得到广泛研究，但其重要性却常常被医疗保健提供者忽视。准确评估癌症患者的睡眠障碍对于改善患者健康和提高生存率、增强抗肿瘤治疗的有效性、改善生活质量以及尽量减少合并症和治疗相关并发症至关重要。本研究的主要目的是调查接受积极化疗的女性门诊患者中失眠的患病率及其相关因素。虽然失眠是癌症患者的常见问题，但其患病率以及与女性门诊患者所经历失眠的多因素关联尚未得到充分调查，特别是在非西方文化背景下。本研究有助于弥补这一知识空白。

Materials and Methods

Subjects

这项横断面研究于2025年4月1日至2025年7月1日期间在?zmir City Hospital的化疗科进行，纳入了接受化疗的患者。只有知晓其癌症诊断（由其主治医生或一级亲属确认）的女性患者才有资格入选。参与者通过随机抽样方法选择。向所有参与者详细解释了研究目的、程序及保密保证。在填写问卷前，获得了每位参与者的书面知情同意书。所有个人标识符均严格保密，仅研究团队可访问。研究方案经?zmir City Hospital伦理委员会审查并批准（批准号：2025/195）。研究过程遵循《赫尔辛基宣言》所述的伦理标准进行。

Instrument

问卷包括评估社会人口学和临床特征的条目，如年龄、合并症存在情况、收入水平、教育状况、吸烟和饮酒情况、需要药物治疗的精神疾病（如抑郁和/或焦虑）的存在、所使用的精神类药物类型（如适用）以及疼痛的存在。疼痛评估是基于患者自我报告作为分类变量（存在/不存在）进行测量的，未使用视觉模拟量表（Visual Analog Scale）或简明疼痛量表（Brief Pain Inventory）等经过验证的疼痛测量工具。缺乏标准化的疼痛强度测量构成了一个重要的方法学局限性，限制了对疼痛与失眠水平之间关系的详细分析。额外的临床数据，包括肿瘤类型、疾病分期、当前治疗状态、免疫疗法或放疗史以及绝经状态，由临床研究员收集。失眠使用失眠严重指数（Insomnia Severity Index, ISI）进行评估，这是一个经过验证的自我报告工具，旨在评估个体对失眠的主观感受。土耳其版ISI的验证已完成，其满足研究使用的足够心理测量学标准。ISI包含七个条目，评估入睡困难、睡眠维持、早醒问题，以及睡眠障碍对日间功能的影响、对睡眠问题的关注或不满程度，以及这些问题被他人察觉的程度。每个条目按4点李克特量表评分。根据ISI总分（范围0-28分），总分0-7分归类为无临床显著失眠，8-14分为阈下（亚临床）失眠，15分及以上为临床失眠。然而，ISI的评估框架关注的是过去两周，与失眠障碍临床诊断所需的时间（根据DSM-5和ICSD-3至少三个月）存在时间差异，这一点应在研究的方法学局限性背景下加以考虑。在数据分析过程中，将具有亚临床和临床失眠症状的参与者归为一个单一的组，形成失眠阳性组。

Statistical Analysis

所有统计分析均使用SPSS version 30.0和Stata version 18.0进行。使用G*Power version 3.1进行了先验样本量计算。分析基于双尾检验，显著性水平设为α = 0.05，期望统计效能为1–β = 0.80。指定预期的Cohen’s d = 0.405（对应于非中心性参数δ = 2.82）作为目标效应量。计算得出临界t值为1.97，表明至少需要n = 194名参与者才能以0.801的达成效能可靠地检测出假设的效应。连续变量根据分布的正态性，以均值和标准差（SD）或中位数和四分位距（IQR）表示，而分类变量则以计数和百分比汇总。连续变量的组间比较使用独立样本t检验进行。分类变量的分布，如教育状况（高中以下、高中及以上）、收入状况（低、中、高）、癌症类型（乳腺、胃肠道系统、妇科恶性肿瘤）、疾病分期（1-2期、3-4期）、绝经状态（绝经前、围绝经期、绝经后）、吸烟状况（是、否）、饮酒状况（是、否）、合并症（高血压、糖尿病DM、冠状动脉疾病CAD、其他合并症）、治疗目的（辅助、转移性）、放疗状态（已接受/正在接受、无）、免疫治疗状态（已接受/正在接受、无）、需要药物治疗的精神疾病（是、否）以及影响睡眠质量的疼痛（是、否），使用卡方检验或Fisher精确检验（如适用）进行评估。为识别失眠严重程度增加的独立预测因素，进行了多变量逻辑回归分析。因变量是失眠严重程度，根据ISI评分二分化为“无临床显著失眠（ISI 0-7）”与“亚临床（8-14）或临床失眠（≥15）”。纳入回归模型的变量包括：年龄（连续）、教育水平（二分：高中以下 vs 高中及以上）、收入组（低、中、高）、癌症类型组（乳腺、胃肠道系统、妇科恶性肿瘤）、疾病分期（1-2期 vs 3-4期）、绝经状态（绝经前、围绝经期、绝经后）、吸烟状况（是、否）、饮酒消费（是、否）、高血压（是、否）、糖尿病（是、否）、冠状动脉疾病（是、否）、其他合并疾病的存在（是、否）、治疗目的（辅助 vs 转移性）、放疗状态（已接受/正在接受、无）、免疫治疗状态（已接受/正在接受、无）、需要药物治疗的精神疾病的存在（是、否）以及预计影响睡眠质量的疼痛（是、否）。多变量模型使用向后逐步似然比（LR）法构建，并计算了每个变量的调整后优势比（aOR）和95%置信区间（CI）。模型的拟合优度使用Hosmer-Lemeshow检验评估，并检查了所有方差膨胀因子（VIF）值以评估多重共线性，低于5的值表明没有严重的共线性问题。对于所有统计检验，双侧p值小于0.05被视为具有统计学显著性。

Results

研究中纳入的206名参与者的人口学和临床特征如表1所示。参与者的平均年龄为56.1岁（SD ± 11.7）。大多数患者完成了小学教育（54.9%），少数人获得了高等教育（16.0%为大学及以上）。大多数参与者报告中等收入（54.9%），而只有一小部分报告高收入（6.3%）。关于恶性肿瘤类型，乳腺癌是最常见的诊断（57.3%），其次是胃肠道系统（GIS）癌症（22.8%）和妇科恶性肿瘤（19.9%）。晚期疾病占主导地位，43.7%的患者被归类为4期，只有6.3%处于1期。研究人群的大部分是绝经后女性（60.2%），并且很大比例的参与者不吸烟（89.3%）或不饮酒（96.6%）。在评估合并症时，高血压、糖尿病和冠状动脉疾病的患病率分别为20.9%、12.6%和7.3%。另外38.8%的队列观察到其他合并症。在治疗方面，56.3%的患者接受辅助治疗，而43.7%处于转移性治疗环境。41.7%的患者接受了放疗。免疫疗法的使用有限（6.3%）。16.0%的患者报告需要药物治疗的精神疾病。此外，22.3%的参与者经历了严重到损害睡眠质量的疼痛。

研究人群中失眠严重指数（ISI）得分的分布如表2所示。平均ISI得分为8.3（SD ± 5.5），四分位距（IQR）为4-8，得分范围从0到21。基于ISI得分的分类中，大约一半的研究组（49.0%）没有显示临床显著的失眠症状，而34.0%处于亚临床失眠类别，17.0%符合临床失眠的诊断标准。

表3还比较了无临床显著失眠的患者与有亚临床或临床失眠的患者之间社会人口学和临床特征的分布。在年龄、教育状况、收入、恶性肿瘤类型、疾病分期、绝经状态、吸烟、饮酒或主要合并症如高血压、糖尿病或冠状动脉疾病方面，组间未观察到显著差异（所有p > 0.05）。类似地，治疗环境（辅助与转移性）、放疗状态和接受免疫治疗在组间没有显著差异。在乳腺癌和胃肠道癌患者中，失眠的治疗环境分布在组间没有显著差异（分别为p = 0.691和p = 0.528）。然而，在妇科癌症患者中发现了显著差异（p = 0.008）；接受转移性治疗的患者失眠更常见（76.2% 对比 35.0%）。失眠在有合并症的个体（46.7% 对比 30.7%, p = 0.019）、需要药物治疗的精神疾病患者（26.7% 对比 5.0%, p < 0.001）以及有影响睡眠质量疼痛的患者（36.2% 对比 7.9%, p < 0.001）中也更常见。

多变量逻辑回归分析的结果，检验了研究人群中失眠严重程度与各种社会人口学和临床参数之间的关联，如表4所示（n = 206）。在调整了潜在的混杂因素后，几个因素仍然与失眠严重程度增加显著相关。年龄与失眠严重程度呈负相关，每增加一岁，患亚临床或临床失眠的几率略有降低（aOR: 0.971, 95% CI: 0.945–0.998, p = 0.038）。其他合并症的存在与较高的失眠几率独立相关（aOR: 2.545, 95% CI: 1.315–4.925, p = 0.006）。需要药物治疗的精神疾病患者失眠风险显著升高（aOR: 8.143, 95% CI: 2.764–23.992, p <0.001）。类似地，那些经历疼痛的患者报告亚临床或临床失眠的可能性显著更高（aOR: 5.895, 95% CI: 2.472–14.059, p <0.001）。回归模型的整体拟合度可以接受，如Hosmer-Lemeshow检验所示（χ2 = 9.629, p = 0.292）。使用VIF和容忍度统计量评估了多重共线性。所有VIF值均低于普遍接受的阈值5，表明没有严重的多重共线性问题。值得注意的是，所有预测因子的容忍度值远高于0.2，进一步支持了模型中不存在有问题的多重共线性。

Discussion

评估癌症患者的失眠患病率对于全面了解症状学和制定有效的管理策略至关重要。本研究调查了接受化疗的女性患者中失眠的患病率及相关因素。在接受化疗的门诊癌症患者中，临床失眠和亚临床失眠的患病率分别为17%和34%。这些发现表明，至少一半的癌症患者经历不同程度的失眠。这一结果与既往研究一致。观察到亚临床和临床失眠患病率均随年龄增长而略有下降。失眠症状与年龄、疼痛存在、精神药物使用和合并症负担表现出强烈的关联。据我们所知，这项研究代表了在中低收入国家背景下，系统调查接受异质性癌症类型化疗的女性肿瘤患者失眠概况及相关风险因素的罕见研究之一。

研究结果表明，年龄与失眠严重程度呈负相关，年长患者报告的症状较轻。这一发现与Ohayon等人对一般人群的研究结果相矛盾，后者发现失眠患病率随年龄增长而逐渐增加。然而，我们的数据与肿瘤学中的特定研究一致。事实上，一项研究发现，58岁以下的患者失眠患病率显著高于老年组，每增加十岁，失眠症状报告减少29%。肿瘤学人群中这种负相关的几个背景因素可能有助于解释这一点。年轻患者通常在生命较早阶段被诊断出癌症，这带来了更大的心理负担，包括职业生涯计划、育儿责任和预期寿命的意外缩短。他们也可能接受更积极的治疗方案，这可能增加症状负担。此外，年轻患者可能由于睡眠期望或健康寻求行为的差异而更可能识别或报告睡眠障碍。这些肿瘤学实践中特定的心理社会和临床动态可能部分解释了本研究和类似研究中观察到的反向年龄-失眠关系。这些发现表明，年轻癌症患者的失眠管理可能需要量身定制和有针对性的干预方法；然而，本研究的横断面性质排除了因果推断，需要纵向研究来进一步澄清这些关联。

在接受焦虑和/或抑郁精神药物治疗的个体中，失眠发生率增加。类似地，另一项研究发现，报告有抑郁和/或焦虑症状的参与者失眠率显著高于没有此类症状的参与者。在该研究中，使用越南版医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）评估抑郁和焦虑；然而，未报告患者是否正在接受药物治疗。尽管抑郁、焦虑和失眠之间的关联在一般人群和肿瘤学人群中均有充分记录，但在确诊患有抑郁或焦虑并正在接受精神药物治疗的癌症患者中，失眠的具体患病率和严重程度仍未得到充分探索。此外，存在基于精神治疗（如抗抑郁药或抗焦虑药）能充分解决睡眠障碍的假设而低估该亚组失眠严重程度或忽视其管理的风险。需要注意的是，尽管对抑郁或焦虑障碍进行了充分的药物干预，失眠症状仍可能独立持续存在。这一观察结果强调了对有精神共病的患者需要个性化的睡眠障碍评估和治疗方法。然而，我们研究中这一观察结果的强度受到使用精神药物患者数量相对较少以及缺乏关于其精神诊断是在癌症诊断之前还是之后的信息的限制。

在本研究中，未观察到癌症类型与失眠患病率之间存在统计学上的显著关联。虽然失眠在总人群中似乎在转移性疾病患者中更常见，但这种差异未达到统计学显著性。然而，在妇科恶性肿瘤患者亚组中发现了统计学上显著的关联，其中转移期疾病患者表现出明显更高的失眠患病率。这一发现与既往研究一致，包括一项对子宫内膜癌患者进行的研究，该研究也证明了晚期疾病分期与失眠发生之间存在显著相关性。这些结果表明，转移期与妇科癌症患者失眠症状增加之间存在潜在联系。该组失眠患病率升高可能归因于通常与晚期疾病相关的更大的身体症状负担和心理痛苦。

疼痛、疲劳和失眠等症状的共同出现，通常被称为症状群，在文献中已有充分记载。在另一项研究中，使用标准化疼痛评估量表揭示了疼痛严重程度、睡眠质量和整体生活质量之间的显著相关性。尽管我们的研究未使用经过验证的工具来量化疼痛严重程度，但要求参与者报告疼痛的存在或不存在。观察到疼痛存在与失眠之间存在统计学上的显著关联。这一发现可被视为癌症患者发生的更广泛症状谱的一部分，伴随着睡眠问题和生活质量差。早期识别和适当管理这些状况有助于制定有效的治疗策略。适当的疼痛管理也可能有助于改善其他症状，包括睡眠问题；然而，需要进一步的前瞻性研究来明确证明这种关系。

除了统计学显著性外，我们获得的效应量证明了我们研究结果的临床相关性。例如，服用精神药物的患者失眠风险增加了八倍以上，而有疼痛的患者风险增加了六倍。这些大的效应量证明了这些因素的严重临床意义，并表明在这些患者群体中需要专门的治疗方法。

通过考虑更广泛的睡眠调节理论模型，可以更好地理解癌症患者的失眠。除了肿瘤学特异性发现外，本研究中发现的失眠与心理或生理压力之间的联系可以用既定的睡眠理论来解释。Bonnet和Arand的过度觉醒模型提出，由于压力、疼痛、焦虑或感知到的威胁而导致的心理、生理或情绪唤醒增加，在失眠的发生和维持中起着重要作用。这个模型对癌症患者尤其重要，他们经常面临持续的心理痛苦、身体症状和对疾病的不确定性，所有这些都可能影响他们的睡眠-觉醒周期。类似地，Borbély等人的双过程睡眠模型将睡眠解释为内稳态睡眠驱力（过程S）和昼夜节律（过程C）相互作用的结果。这些过程可能因治疗相关的行为改变、活动减少、不规则的光照暴露和疲劳而被打乱，这些都可能导致癌症患者的睡眠问题。用这些理论评估我们的结果表明，癌症患者的睡眠问题是多维的，治疗中不仅应考虑生物因素，还应考虑心理和社会因素。这些模型可以作为未来研究的宝贵框架，旨在为癌症患者开发有针对性的睡眠干预措施。

本研究是在单一机构的女性门诊患者中进行的，导致样本量相对较小且有限。研究的横断面性质、缺乏对照组以及依赖自愿参与而无纵向随访，限制了研究结果的普适性。此外，由于数据是在单个时间点收集的，报告的失眠症状患病率可能无法准确捕捉其时间变异性。使用失眠严重指数（ISI）评估过去两周的症状也存在局限性，因为失眠障碍的正式诊断标准要求症状持续时间至少三个月。因此，此处报告的失眠患病率可能不完全符合慢性失眠的标准。此外，本研究仅采用自我报告的睡眠评估，未包括客观测量方法，如体动记录仪或多导睡眠图。这限制了我们研究结果的准确性。在未来的研究中，结合自我报告和客观测量方法将提高诊断准确性并便于研究间的比较。此外，仅将疼痛评估为“存在”或“不存在”，而未纳入测量疼痛严重程度的验证测试，限制了我们的分析。这种方法学上的缺陷可能影响了我们对疼痛与睡眠障碍之间关系的全面理解。此外，研究中未记录可能影响睡眠质量的季节性变化和化疗时间安排。这些遗漏可能限制了我们研究结果的解释。另一个局限性是，尽管我们的模型根据Hosmer-Lemeshow检验显示出可接受的拟合度，但未进行额外的诊断评估来评估回归的稳健性。尽管如此，专门关注女性患者并纳入多种癌症类型是显著的优势。本研究增加了关于接受化疗的女性失眠的新兴证据，并强调了未来需要采用更广泛评估工具进行更稳健的纵向研究。

Conclusion

本研究证明，近一半接受化疗的女性患者经历失眠。睡眠与癌症之间的关系是复杂的，并受多个变量影响。识别这些因素可能有助于制定管理策略。虽然睡眠对各种癌症类型的确切影响尚待完全表征，但对失眠的临床评估和管理可能支持治疗依从性和生活质量。然而，它对癌症相关结局的影响尚不清楚，应在前瞻性随机研究中探索。此外，系统筛查和个体化干预可能对年轻患者、经历疼痛的个体以及有精神共病的患者特别相关。

Author Contributions

所有作者对本文的内容承担全部责任，并同意其提交。此外，所有作者均已审阅并批准最终版本的论文，并共同同意将其提交至本期刊。概念化：Halil Taskaynatan和Betul Ersoz；方法论：Ufuk Camanli、Baris Gezici和Olcun Umit Unal；数据管理：Kivanc Mercan和Baris Gezici；形式分析：Ufuk Camanli和Feyza Arslan Tan；调查：Emir Gokhan Kahraman、Kivanc Mercan和Feyza Arslan Tan；撰写初稿：Halil Taskaynatan、Betul Ersoz和Ufuk Camanli；撰写审阅和编辑：Halil Taskaynatan、Betul Ersoz、Olcun Umit Unal、Feyza Arslan Tan、Kivanc Mercan、Baris Gezici和Emir Gokhan Kahraman；监督：Olcun Umit Unal；项目管理：Halil Taskaynatan。

Disclosure

作者报告在本工作中无利益冲突。

Data Sharing Statement

支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。