血液透析时段与临床结局：早、中、夜班对患者死亡率及住院风险的差异性分析

本刊推荐：本研究通过单中心回顾性分析，揭示血液透析（HD）时段与患者预后的显著关联。研究发现下午班患者全因死亡风险最高（调整后HR 1.697），而夜班患者住院率最低。这种差异并非由时段本身直接导致，而是源于不同临床特征患者的自主选择（如年龄、透析龄、就业状况）。研究强调透析充分性（SpKt/V）、血清钙及左室射血分数（LVEF）与住院事件的负相关关系，为优化HD排班策略提供了重要循证依据。

　　

引言

终末期肾脏病（ESKD）已成为全球性的公共卫生危机，是导致发病和死亡的主要原因之一。肾脏替代疗法是这些患者的主要治疗手段，其中血液透析（HD）和腹膜透析（PD）最为常见。与可在家庭进行的PD不同，在中国，HD通常需要在透析中心完成。由于设备限制、治疗时间短以及安全考虑，透析中心普遍采用多班次排程，根据患者偏好和单位可用性将其分配至特定班次。

昼夜节律生物学被充分证明能调节激素分泌、睡眠-觉醒周期和心血管活动等关键功能。作为一种强烈的生理干预措施，透析的时机很可能扰乱这些昼夜节律过程。初步研究表明，透析班次时间可能显著影响HD人群的生活质量，包括睡眠模式和情绪，尽管这些发现并不一致。至关重要的是，尽管HD患者全因死亡风险和住院概率远高于普通人群，但透析班次时间与主要临床结局（特别是全因死亡和住院）之间的关联尚未得到很好的表征。

材料与方法

这项回顾性分析获得了复旦大学附属中山医院伦理委员会的批准（批准号：Y2023-599）。研究纳入了395名于2022年6月1日在该院肾脏科血液净化中心接受维持性血液透析（MHD）的ESKD患者，并进行了从2022年6月至2024年6月的两年随访。所有受试者均提供了书面知情同意。纳入标准为：1) 每周三次、每次4小时的透析方案；2) 年龄大于18岁。排除标准（n=34）包括：1) 混合透析班次（在观察期内有不规律的班次模式），n=3；2) 转至其他HD单元，n=27；3) 退出HD（如肾移植、转为PD），n=4。

HD排班分配

我们的HD中心每天运行三个班次。根据 scheduled treatment times，这些班次分类为：早班（7:30?12:30）、中班（13:00–18:00）、夜班（18:30?23:30）。HD排班的分配应通过综合评估患者偏好、空位可用性和个体临床状况来确定。所有HD班次均维持1:4至1:5的护士与机器比例。

数据收集

从电子健康记录系统中提取人口统计学特征、病史和实验室测量值。所有实验室参数均在基线（研究开始时）进行检测。透析充分性指标spKt/V根据KDOQI指南（2015年）中的公式计算：?ln(R?0.008t) + (4?3.5R)×ΔBW/BW，其中R=透析后BUN/透析前BUN，t=透析时间（小时），ΔBW=超滤量，BW=透析后体重。

结局指标

主要结局是全因死亡率。次要结局是住院事件，根据病因分为六类：（1）通路功能障碍；（2）通路相关感染；（3）液体超负荷；（4）非通路相关感染（如肺炎、胃肠道感染）；（5）心血管事件（如心肌梗死、卒中、癫痫）；（6）其他原因（如妇科手术、白内障手术、内窥镜手术）。为便于分析，住院事件进一步归类为通路相关（类别1–2）与非通路相关（类别3–6）；HD相关（类别1–3）与非HD相关（类别4–6）。该研究还评估了住院与临床参数之间的关联。

统计分析

符合正态分布的定量数据以均值±标准差（SDs）表示，并使用单因素方差分析（one-way ANOVA）进行多组比较。非正态分布的定量变量以中位数[四分位距（IQR）]表示，并使用Kruskal-Wallis检验进行分析。住院数据归类为分类变量，以病例数[百分比（%）]报告，并进行卡方检验进行组间比较。使用Kaplan-Meier法评估累积死亡率，并通过对数秩检验评估组间差异。使用Cox比例风险回归模型研究透析班次与死亡率之间的关联，结果以风险比（HRs）和95%置信区间（CIs）报告。采用了单变量和多变量Cox模型。多变量模型的变量选择基于单变量回归结果。使用Spearman等级相关分析评估临床参数与住院频率之间的关系。所有统计分析均使用STATA统计软件（版本17.0）进行。P值小于0.05认为具有统计学显著性。

结果

患者特征

共纳入395名患者评估全因死亡率。在24个月的观察期内，发生89例死亡（早班26例，中班45例，夜班18例），对272名存活者进行了住院情况分析。观察到组间在年龄、透析龄和就业率方面存在显著差异。夜班患者最年轻（p<0.001），透析龄最短（p<0.001），就业率最高（p=0.010）。然而，这些患者的糖尿病患病率也显著更高（p=0.033），并且中心静脉导管（CVC）使用比例较高（p=0.017）。早班患者的pro-BNP水平较低（p=0.021）。各组在其他参数上未观察到显著差异，包括透析充分性（SpKt/V, p=0.140）和心功能（LVEF, p=0.807）。

不同透析班次的全因死亡率和住院模式

Kaplan–Meier分析显示，中班患者的死亡率显著高于其他班次组（p=0.013），且该组死亡患者的年龄也最大（平均年龄67.12±13.17岁 vs. 早班60.51±17.21岁和夜班61.05±13.62岁；p=0.032）。经过对潜在混杂因素进行调整的多变量Cox回归证实，中班与死亡风险增加独立相关（调整后HR 1.697, 95% CI 1.028–2.804）。亚组分析显示，在非COVID-19高峰期接受透析的患者（调整后HR 2.462, 95% CI 1.108–5.471）和使用动静脉瘘通路（AVF）的患者（调整后HR 1.937, 95% CI 1.068–3.515）中，中班患者的死亡率均显著高于其他班次。

在观察期内存活的患者中，夜班患者的总住院事件数（44次 vs. 早班122次和中班92次）和每人年住院频率（0.37次 vs. 早班0.50次和中班0.51次）均最低。按病因分层后，住院模式在不同班次间存在显著差异。早班和中班患者的总事件数和通路相关住院频率均高于夜班患者（p=0.025）。在HD相关住院事件中也观察到类似趋势（p=0.044）。

临床参数与住院模式的关系

研究表明，临床参数与住院模式之间存在显著关联（已对年龄、性别、BMI、透析龄、就业和教育水平等协变量进行调整）。透析充分性（SpKt/V）与非通路相关住院事件呈负相关（p=0.025）。血清钙水平与全因住院事件呈显著负相关（p<0.05），但其与通路相关事件的关联未达到统计学显著性。左室射血分数（LVEF）降低与较高的通路相关（r= -0.147, p=0.016）和HD相关事件（r= -0.162, p=0.006）呈负相关。

讨论

本研究发现了基于透析排班的健康结局差异：（1）中班的全因死亡率最高；（2）夜班的住院事件和频率最低；（3）早班和中班的通路/HD相关住院比例升高。

本研究探讨了死亡率是否与透析班次安排相关。值得注意的是，我们发现中班患者在所有班次中表现出最高的全因死亡率，且该组死亡患者的年龄也最大。K-M曲线显示死亡风险显著增加，体现在2022年6月至2023年3月期间生存概率下降幅度约陡峭50%。这种时间关联恰逢中国COVID-19疫情的高峰期。已有研究证实COVID-19可能导致HD患者死亡。由于并非所有死亡患者都有COVID-19状态记录，COVID-19大流行是否可能放大了基线班次相关死亡率尚需进一步研究。然而，对COVID-19大流行后时期（即2023年4月至2024年6月）的亚组分析显示，中班的死亡率仍然最高。这一发现进一步支持了与中班相关的固有风险。

尽管HD技术取得进展，ESKD患者仍面临较高的心血管风险。虽然研究表明心血管事件存在内在变异，并且普通人群中早晨心血管风险激增的现象已被广泛记录，但我们的HD队列却呈现出相反的模式：与早班患者相比，中班患者表现出更高的全因死亡率和心血管住院事件。尽管未记录确切死亡时间，但从理论上讲，下午透析对昼夜节律的干扰应小于早晨或夜间透析。这些结果表明，仅用昼夜节律变异无法解释班次相关的结局差异。

为确保高质量护理，我们的透析中心配备了充足的医疗资源和配备良好的医疗团队。夜班患者的总住院事件数呈下降趋势，尽管非HD相关和非通路相关事件的比例在增加。研究发现夜班患者受教育程度更高。因此，他们在透析护理和血管通路维护方面表现出更强的自我管理能力，从而减少了因HD相关或通路相关事件导致的住院。我们还发现夜班患者的透析龄最短。透析龄与HD患者死亡率增加和身体功能下降相关，这会导致住院事件增加。尽管在我们的分析中，调整后的Cox模型显示透析龄与死亡率无显著关联（p=0.087），但夜班患者较低的住院率可能仍反映了与其较短透析龄相关的益处，值得进一步研究。

此外，一些患者因其较高的就业率而主动选择夜间透析以避免工作冲突。健康的工人效应（HWE）通常出现在具有基线健康优势的职业队列中，我们的研究中需要考虑这种效应，特别是对于就业率最高的夜班患者。夜班患者更年轻；然而，该组的临床特征与传统HWE假设不一致：合并症负担更高（包括糖尿病、血脂异常和CAD），心功能更差。这些发现挑战了就业即表示透析人群健康状况更好的预设。中班患者更容易发生通路相关事件，主要归因于以下因素：（1）年龄较大，基线血管条件较差；（2）因年龄相关的身体衰退导致自我护理能力减弱；（3）血管钙化加剧通路恶化。在实践中，中班是许多患者，特别是老年人的首选时段，因为它与他们的日常饮食和睡眠时间表相符，不会造成重大干扰。

这项研究还发现住院事件与以下因素密切相关。（1）透析充分性：透析充分性（SpKt/V）与非通路相关事件呈负相关。透析充分性是基石，强调最佳透析是减少并发症的关键。（2）心功能：LVEF降低与通路相关/HD相关事件显著相关，表明心功能恶化可能增加全身并发症的风险。（3）钙水平：血清钙水平与全因住院呈负相关。维持钙平衡对MHD患者至关重要，因为它显著影响骨矿物质代谢、心血管功能和整体预后。在我们的研究中，所有入组患者的基线血清钙水平均在正常生理范围内，且具有可比性。观察到的结局可能无法准确反映钙相关的病理机制。总之，充分的透析和改善的心功能可能有助于减少住院事件。

先前的研究表明透析班次安排与患者抑郁症状以及睡眠质量相关。尽管各项研究的结果并不完全一致，但不同班次之间的时间差异可能会影响这些不良结局。然而，透析班次对住院事件的影响不同于这些早期的观察。班次时间并不直接影响住院率；相反，具有不同特征的患者倾向于自我选择特定的班次，从而导致不同的风险状况。对于高风险患者——例如心功能差或高龄患者——建议优先安排早班。除了透析中心自身的资源外，更广泛的医疗系统在此时段能提供更多的医疗支持，从而增强应急响应能力和整体临床结局。

局限性

本研究存在几个需要解决的局限性。首先，作为一项单中心研究，我们研究结果的普适性可能受限。未来需要进行多中心前瞻性研究或基于注册库的设计，纳入更大、更多样化的患者队列，以验证观察结果，并提供更有力的证据，确认这些关联超出了当地的实践模式。其次，尽管我们在基线时排除了混合透析班次的患者，但一些个体在2年观察期内经历了临时的班次调整或暂停，这可能给结果带来了偏倚。第三，研究期间的COVID-19大流行可能增加了队列的全因死亡率， potentially obscuring the true association between dialysis shift and mortality risk.

结论

透析班次安排与HD患者的全因死亡率和住院情况相关。然而，这种关系似乎主要是由不同班次患者固有的特征差异驱动的，而不是班次本身的时间效应。这些发现表明，班次分配策略应考虑患者特定的风险状况，而不是仅仅考虑时间因素。