综述：利妥昔单抗在肾小球疾病中的应用：适应症、长期使用、并发症及研究空白

本综述系统探讨了抗CD20单抗利妥昔单抗（RTX）在肾小球疾病治疗中的核心地位。文章详细阐述了其在ANCA相关性血管炎（AAV）、膜性肾病（MN）、微小病变（MCD）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）及狼疮性肾炎（LN）中的适应症与疗效，深入分析了最佳给药策略（固定剂量vs.B细胞监测）、长期安全性（低丙种球蛋白血症、感染、中性粒细胞减少）及未来研究方向（联合治疗、新型B细胞耗竭剂）。为肾病学者优化RTX临床应用提供了权威参考。

　　

引言

利妥昔单抗（Rituximab, RTX）是一种靶向B细胞表面抗原CD20的嵌合单克隆抗体，在肾小球疾病的治疗中扮演着重要角色。它最初被批准用于治疗非霍奇金淋巴瘤和类风湿关节炎，在过去十年中，其在肾病学中的应用大幅增加。这归因于B淋巴细胞在许多系统性或肾脏局限性自身免疫疾病的发病机制中的核心作用。RTX通过静脉输注给药，能持续耗竭循环中的B细胞（程度较轻地耗竭组织中的B细胞）长达12个月。其作用机制涉及与B淋巴细胞上的CD20抗原结合，触发细胞介导和补体介导的细胞毒性作用以及细胞凋亡。此外，B细胞耗竭改变了抗原呈递，从而破坏了T细胞反应。除了免疫抑制作用，RTX还通过靶向肌动蛋白细胞骨架调节足细胞功能。研究表明，RTX保留了鞘磷脂磷酸二酯酶的正常调节，从而防止足细胞凋亡以及肾小球内nephrin和podocin表达的减少，这两者对于维持足细胞肌动蛋白细胞骨架至关重要。

RTX在肾脏疾病中的应用

足细胞病

MCD和FSGS是儿童和成人肾病综合征的常见原因，两者均影响足细胞，但临床表现和治疗反应不同。成人MCD和FSGS的推荐一线治疗仍是糖皮质激素。大多数MCD患者通常对类固醇有反应而达到缓解，但在撤除类固醇后复发相对频繁。对于FSGS患者，其缓解率和复发率较低，高达25%的患者存在类固醇抵抗。RTX被推荐用于激素依赖（SDNS）或频繁复发（FRNS）的肾病综合征，可能减少类固醇暴露，后者具有显著的长期副作用。有大量证据表明RTX治疗MCD有效，而FSGS患者的证据较为有限，因为大多数研究可能将遗传性和继发性FSGS形式与原发性病例一并纳入。事实上，在最近的一项荟萃分析中，成人MCD的RTX缓解率约为90%，FSGS为43%，而复发率为27%。RTX不仅在实现缓解方面有效，而且在减少复发次数和节省其他免疫抑制剂方面也有效。几个病例系列也证明，RTX在没有既往类固醇治疗的新发MCD中诱导缓解有效，并且可以作为发生类固醇不良反应（AE）高风险患者的替代方案。RTX是否可用作足细胞病的初始治疗仍有待确定。

成人推荐的给药方案是静脉注射375 mg/m²，每周一次，连续四周，或静脉注射1 g，间隔两周。目前尚不清楚额外剂量的RTX是否能克服类固醇抵抗。严重肾病综合征患者可能需要额外剂量，因为RTX会从尿液中丢失。此外，可能需要每4或6个月或基于CD19⁺ B细胞重建进行RTX维持治疗。

膜性肾病

MN是成人肾病综合征的最常见原因。大多数病例是原发性的，主要与抗磷脂酶A2受体（PLA2R）自身抗体相关，后者存在于70%至80%的病例中。在过去十年中，发现了其他几种自身抗体，从而为MN病理生理学中B细胞激活提供了证据。MN的临床病程多变。虽然30%的患者可能发生自发缓解，但在那些患有持续性肾病综合征的患者中，40%至50%会在10年内发展为肾衰竭。

在MN中，RTX成为一个有价值的选择，因为治疗导致60-80%的缓解率。此外，实现免疫学缓解（即检测不到抗PLA2R抗体）比历史上使用的疗法更快地在大多数患者中实现，并且比蛋白尿缓解早几个月。目前，KDIGO指南推荐RTX作为一线或二线治疗，用于尽管接受保守治疗但仍存在持续性肾病综合征或有肾功能下降风险因素的MN患者。KDIGO将这些风险因素定义为eGFR <60 mL/min/1.73 m² 和/或蛋白尿 >8 g/天超过6个月，或正常eGFR但蛋白尿 >3.5 g/天且在6个月保守治疗后下降 <50% 并有一个其他风险因素，如血清白蛋白 <2.5 g/dL，抗PLA2R >50 RU/mL，或尿免疫球蛋白G升高。

几项随机对照试验探索了RTX在MN患者中的疗效，采用了不同的方案。尽管GEMRITUX试验在6个月时未显示两剂RTX与保守治疗之间的差异，但在延长的随访中，RTX组的缓解率显著更高。MENTOR试验报告了在12个月时RTX或钙调神经磷酸酶抑制剂的缓解率相似，然而，此后在停用环孢素后环孢素组发生复发，因此在24个月时显示了RTX的优越性。在STARMEN试验中，在他克莫司治疗6个月后给予RTX 1 g，总体疗效低于甲基强的松龙和环磷酰胺的周期性治疗。最近的RI-CYCLO试验比较了RTX与周期性甲基强的松龙和环磷酰胺，并报告了在24个月时这些方案之间的缓解率相似。需要注意的是，STARMEN和RI-CYCLO的统计效能都不足，无法检测到显著差异。

PLA2R抗体检测的广泛使用允许进行个体化治疗，因为应在治疗后监测抗体，抗体转阴最终会伴随蛋白尿反应，并且可以根据滴度调整和重新给予RTX。尽管是MN患者有效的一线选择，但临床试验中高达40%的患者对RTX无反应；其中，抗利妥昔单抗抗体的患者比例可能很高，这强调了对其他治疗选择的需求。

ANCA相关性血管炎

ANCA相关性血管炎（AAV）的特征是小血管炎症，最常影响上呼吸道、肺和肾脏。这种疾病是由ANCA的存在引起的，ANCA是针对中性粒细胞和单核细胞内蛋白质（主要是髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3））的自身抗体。B细胞、它们的后代和浆细胞在AAV的发病机制中至关重要，不仅通过产生ANCA抗体，而且还与T细胞相互作用，最终导致T细胞激活和炎症细胞因子的释放，从而放大免疫反应，因此是治疗干预的关键靶点。

RAVE试验提供了证据，表明每周给予4次375 mg/m²的RTX与口服环磷酰胺（随后使用硫唑嘌呤）同样有效。大多数研究者在临床常规中使用两次1 g，间隔两周，这已被证明与每周输注策略同样有效，并且大多数患者在诱导治疗3至6个月内达到缓解。然而，正如RAVE试验所示，大多数患者在疾病过程中会复发，尤其是在停止维持治疗时。因此，预防复发成为治疗的主要目标，RTX有效提高了无复发生存期。

KDIGO指南和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）建议推荐使用糖皮质激素联合RTX或环磷酰胺进行诱导治疗。RITUXVAS和RAVE试验均证明，在6个月时RTX和环磷酰胺诱导缓解的结果相似，并且分别在随后的时间点结果相似。此外，RTX和环磷酰胺在直到18个月随访时的复发率相似。对于诱导缓解，尽管缺乏证据表明比单一药物（环磷酰胺或RTX）具有更高的缓解率，但环磷酰胺和RTX的联合治疗已引起兴趣，因为它允许减少累积糖皮质激素和环磷酰胺剂量，并在观察性研究中实现了高缓解率。根据RITUXVAS试验制定的方案使用两次1 g的利妥昔单抗和两次环磷酰胺。

对于维持缓解，推荐剂量为500 mg至1 g，每6个月一次，持续两到四年。该推荐基于RITAZAREM和MAINRITSAN试验的数据，这些试验表明RTX在维持缓解方面优于硫唑嘌呤。停用RTX后复发率很高，并且与B细胞重建相关，更长的维持治疗与更低的复发率相关。测量ANCA和B细胞计数以确定给予另一次RTX剂量的时机价值仍在争论中，但在由于成本限制或实施个体化医学方法而无法常规进行定期RTX给药的地方，这是一种治疗机会，前提是提供了协议化的随访。

狼疮性肾炎

狼疮性肾炎（LN）发生在20%至30%的系统性红斑狼疮（SLE）患者中，并且是死亡的主要风险因素。尽管生存率有所提高，但慢性肾脏病（CKD）很常见，高达20%的患者出现肾衰竭。

SLE和LN的病理生理学是异质性的，尽管针对细胞成分的自身抗体产生（然后形成免疫复合物）是主要特征之一。B细胞自身耐受性的丧失在该疾病的发病机制中起着关键作用，因为这会导致自身抗体的产生。因此，B细胞耗竭或调节已成为难治性LN治疗的一种方法。

目前的建议指出，对于持续性疾病或对初始治疗反应不足的患者，可以考虑使用RTX。EXPLORER和LUNAR试验未能达到其主要终点，尽管安慰剂组也使用了免疫抑制，这可能掩盖了有利的结果。值得注意的是，LUNAR试验的统计效能也不足，无法达到主要终点。11%的疗效差异强调治疗是有效的；类似的疗效估计最近在REGENCY试验中显示，该试验导致obinutuzumab在LN治疗中获得批准。此外，EXPLORER试验报告RTX组的发作率较低。在LUNAR试验中，补体水平改善，自身抗体滴度下降。几项回顾性研究表明，RTX对LN患者有效，并允许减少糖皮质激素的暴露。RTX在LN中的疗效多变，这可能归因于B细胞激活因子水平升高（促进这些细胞的增殖和存活）、B细胞重建以及SLE的疾病异质性。来自接受RTX的LUNAR试验患者和接受obinutuzumab的2期NOBILITY试验的样本显示，外周B细胞耗竭在24周和52周后分别不完全（48%和52%对7%和6%）。外周B细胞耗竭的缺乏导致RTX在LN中的疗效有限。RTX在未来LN治疗中的作用将有限，并将被obinutuzumab取代，后者目前正在接受FDA的批准审查。

抗GBM病

抗肾小球基底膜（GBM）病是一种小血管血管炎，由针对肾小球基底膜的抗体引起，影响肾脏和肺部。尽管患者生存率有所提高，但肾脏结局仍然很差。推荐治疗包括使用糖皮质激素限制受累器官的炎症，使用环磷酰胺减少新生抗体的产生，以及通过血浆交换减少循环抗体。在抗GBM疾病管理中使用RTX的基本原理是进一步抑制抗体的产生。

疗效估计主要来自病例报告和系列。最近的一项系统文献综述确定了67例患者，他们接受RTX作为一线治疗（n=39）（定义为替代环磷酰胺或与之联合使用）或二线治疗（n=28）（定义为在RTX之前接受过环磷酰胺的患者）。肾脏存活很大程度上取决于基线时是否需要透析（34%） versus 就诊时具有独立肾功能者的81%。接受RTX作为一线治疗的患者的初始肌酐为486 μmol/l，而二线治疗患者的肌酐为256 μmol/l。然而，当在一线使用时，无ESKD生存更常见（54% versus 27%），而使用的血浆交换次数更少（9 versus 14）。与之前的报告一致，患者生存率良好，报告的生存率为91%。

长期使用与复发预防

最佳给药策略：固定剂量 versus B细胞监测

关于给药策略的高质量数据在AAV中已有报道。由法国血管炎研究组（FVSG）进行的MAINRITSAN2多中心试验将162名患者随机分配至个体化调整或固定方案的RTX维持治疗（详情见表1）。个体化输注组接受的中位输注次数为3次，而固定方案组为5次。主要终点，28个月时的疾病复发，发生在17.3% versus 9.9%的患者中。MAINRITSAN2的一项事后分析表明，个体化组中RTX血浆浓度低的情况比固定方案组更常见（18 vs 2%），并且3个月时RTX浓度低的患者在28个月的随访期内发生主要疾病复发的风险高6.5倍。MAINTANCAVAS试验招募了已经接受至少2年RTX的患者，然后将患者分配至ANCA组和B细胞组（详情见表1）。在3年时，分别有20.5%和4.1%的患者出现复发；然而，RTX的平均暴露量分别为0.5和3.6次输注。在AAV中，EULAR建议反对在维持阶段使用个体化方法；然而，如MAINTANCAVAS中所评估的，更长的治疗时间可能是B细胞指导的。

个体化/调整维持方案在其他肾小球疾病中的作用尚未在临床试验中进行测试。不同肾小球疾病的药代动力学分析表明，在诱导和维持治疗期间RTX水平高于10 mg/L的时间在反应良好的疾病（AAV和MCD）和反应混合的疾病（MN、FSGS和LN）之间存在差异，突显了在管理不同肾小球疾病时维持策略需要更个体化的方法。一种这样的方法在一项对MPO-ANCA血管炎患者的单中心回顾性分析中进行了研究。所有MPO-ANCA检测持续阴性的患者都能够维持疾病缓解，这与治疗分配无关。

依赖外周B细胞耗竭作为B细胞靶向策略的不精确性最近得到了一项评估不同B细胞耗竭策略后腹股沟淋巴结中B细胞定量的研究的强调。RTX治疗导致淋巴结中CD20⁺和CD19⁺细胞减少-86%，而obinutuzumab治疗使CD20⁺和CD19⁺细胞减少-92%和-96%。在嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗后观察到两种细胞的完全组织耗竭。这强调了RTX诱导的CD20⁺和CD19⁺细胞在组织中的耗竭是不完全的；然而，将淋巴结活检作为常规测量B细胞的方法实施起来具有挑战性。

B细胞耗竭持续时间与再治疗标准

B细胞耗竭的持续时间（通常以循环CD19⁺ B细胞衡量）取决于适应症和伴随免疫抑制剂的使用。CD19⁺计数的减少不依赖于补体，并且CD19⁺作为B细胞耗竭的标志物可能不精确，因为在RTX-CD20复合物脱落过程中，CD19从B细胞转移到单核细胞和中性粒细胞。

在RAVE试验中，94%暴露于RTX的患者在一个月内CD19⁺ B细胞降至<10 cells/mm³。这些变化持续了六个月，此后在RTX组中报告了超过18个月的缓慢增加。在LN中，在霉酚酸酯基础上使用RTX导致74%的参与者在第4周出现B细胞耗竭，到第24周时该数字降至52%，这意味着在某些肾小球疾病中，B细胞耗竭较不常见且持久性较差。这些差异的原因包括肾病状态下RTX的尿液丢失、抗利妥昔单抗抗体和/或人抗嵌合抗体的存在，所有这些因素导致B细胞更快地重建和/或原发性未能完全耗竭外周B细胞。一项对25名MN患者的前瞻性研究表明，尿RTX丢失≥2 μg/mL在蛋白尿较高的患者中更常见，并且与第一个月较低的血清RTX峰值水平和较低的反应率相关（43% vs 100%），支持尿液丢失决定了药物暴露不足，从而导致治疗失败。事实上，在尿RTX丢失≥2 μg/mL的患者中，通过额外剂量的RTX实现了临床和血清学缓解。有趣的是，尿RTX丢失与B细胞耗竭之间没有关联，而与抗PLA2R抗体耗竭和较低的尿RTX水平显著相关（80% vs 17%），表明尿RTX丢失可以预测MN患者的血清学缓解。然而，尿RTX水平的常规评估在大多数实践环境中尚未建立或无法进行。

在成本受限的环境中，已采用低剂量RTX。印度的一个小病例系列在难治性PLA2R抗体阳性MN中使用了100 mg的输注。所有受试者都实现了B细胞耗竭，但重建在中位时间2个月后开始，并且在随访期间需要中位2.7次进一步的低剂量输注。在一项头对头比较两种不同给药方案的研究中，Seitz-Polski等人报告了前一种方案在3个月（0.0 versus 16.5）和6个月（5.0 versus 63.0）时CD19⁺细胞计数更低，表明剂量和最终治疗时机影响MN中的B细胞耗竭。

AAV患者通常在治疗后无法完全重建B细胞。一项对71名患者的研究中，观察到44名（62%）出现重建，中位时间为39个月。男性和较低的eGFR是失败的预测因素。此外，那些持续B细胞耗竭超过39个月的患者发生严重感染的风险更高，但疾病复发风险降低。在一项对1519名接受RTX患者的回顾性分析中，分别有2.5%（22/878）、2.4%（2/82）和0.8%（1/114）的AAV、SLE/LN和足细胞病患者出现持续性B细胞耗竭（定义为RTX后持续B细胞计数<5 cells/μL超过2年）。低丙种球蛋白血症和中性粒细胞减少同时发生很常见，并且几乎一半的该队列发生反复感染（主要是呼吸道感染）。值得注意的是，大多数患者曾广泛接受过其他免疫抑制剂的预处理。累积RTX剂量在3.5年内刚刚超过10 g；因此，可以想象，长期RTX暴露可能对B细胞库产生定性或定量影响。一篇伴随的社论讨论了B细胞耗竭的几个方面，并强调了其持续时间在不同适应症中的显著差异以及伴随治疗的影响。从机制上讲，一些AAV患者存在B细胞成熟缺陷，RTX的给药揭示了这一点，这解释了B细胞耗竭的持续性。

长期疗效与反应持久性

疾病复发/复发的风险随着B细胞的重建而增加，这是RTX治疗后免疫系统功能“恢复”的标志。关于停药后疾病复发的数据已在AAV的RTX维持试验中报道。MAINRITSAN1试验在18个月输注后停止RTX，而硫唑嘌呤在22个月时停用。主要复发和无复发生存期在RTX组显著降低，这组患者在停止治疗后将面临临床意义的复发风险。MAINRITSAN3试验纳入了在28个月时没有主要复发的患者，并将他们分配接受进一步RTX或安慰剂。RTX组的无复发生存率为96%，而安慰剂组为74%，这进一步强调了一旦停止治疗，复发风险显著增加。这在RITAZAREM试验中也得到重复，该试验仅纳入复发患者并接受RTX诱导治疗，然后被分配至RTX或硫唑嘌呤作为维持。在24个月的随访期间，RTX组15%的患者复发，而硫唑嘌呤组为38%。

在肾病性疾病中，也有类似的报道。对包括183名足细胞病患者的RITERM登记处的分析发现，即使缓解后单次后续维持剂量的RTX也能将复发风险从61%显著降低至36%。值得注意的是，长期结果在36个月时评估。同样，MN中的MENTOR试验报告了在2年时缓解率分别为20%和60%，有利于RTX compared to 环孢素，强调了RTX在一年后大多数病例中持续缓解。值得注意的是，患者如果在6个月时蛋白尿未减少至少25%，则被视为治疗失败，并退出试验。在观察性研究中，在6个月时使用RTX（无论初始治疗反应如何）导致蛋白尿进一步减少，并在24个月时缓解率增加，后者在20名患者中的16名（80%）中报道。这些数据是在PLA2R抗体检测广泛应用之前生成的。最近一项对159名患者的单中心研究表明，只有11.9%对RTX无反应，完全和部分缓解的中位时间分别为22.6和6.8个月。PLA2R抗体的存在及其在B细胞耗竭治疗后消失允许将RTX给药调整到个体需求，因为那些达到免疫学缓解的人不太可能从进一步的常规RTX应用中受益。RTX的效果通常在停止治疗后持续一年，此后如AAV和足细胞病所示，疾病复发是可以预期和常见的。

安全性与不良反应

RTX的安全性总体良好，在不同专科有数十年的经验。虽然感染性并发症不可避免地与其免疫抑制特性相关，但其他AE性质上更特异质。Alzayer等人的一项综述在50项研究中确定了2717例AE，包括561起严重事件。当RTX用于治疗系统性疾病而非肾脏局限性疾病时，AE风险更高。这很可能代表了基础疾病的负担和伴随治疗的影响，而非治疗的直接效应。RTX带有四个黑框警告。

对单克隆抗体的超敏反应很常见，频率因适应症而异。在血液学中，RTX与约50%的输注相关反应（IRR）发生率相关，这通常发生在给药后的最初几小时内，其特征是与细胞因子释放（I型反应）相关的流感样症状，而肾脏适应症的风险显著较低。在MENTOR试验中，尽管进行了预用药，但25%暴露于RTX的研究参与者报告了IRR，而在STARMEN试验中，接受RTX的患者中有9%报告了IRR。在RI-CYCLO中，5%的患者因IRR退出治疗。真正的过敏反应相当罕见，但每当给药时必须注意适当的预防措施。致命的过敏反应很少报道，通常发生在第一次输注后。建议每次输注前使用抗组胺药和对乙酰氨基酚（通常与糖皮质激素联合）进行预处理，以减轻IRR风险。此外，第一次输注以较慢的初始速率（50 mg/h）进行，逐步递增，前提是不发生IRR。

血清病是RTX输注后的一种迟发性超敏反应（RISS，III型反应）。它不常见但很重要，代表了免疫复合物介导疾病的典型例子。临床上，其特征是在接触药物后1-2周出现皮疹、发热和关节痛。该疾病呈自限性病程，停用致病药物后预后良好。迟发型IV型反应仅在个别病例中报道，表现为斑丘疹、史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死松解症。除了非特异性实验室异常外，通常发现补体消耗。不鼓励再次暴露，应使用替代药物，如obinutuzumab。法国的一项研究描述了来自国家药物警戒数据库的37例RISS患者，并注意到自身免疫性疾病（主要是狼疮）中的发生率远高于血液系统恶性肿瘤。

迟发性中性粒细胞减少症（LON），定义为最后一次RTX输注后4周以上出现无法解释的绝对中性粒细胞计数低于1500或1000/mm³，且无其他原因，是抗CD20药物的一种公认并发症。LON的病理生理学尚未完全了解。最初认为在淋巴瘤人群之外是一种罕见事件，一项对738名患者的回顾性队列研究（包括原发性肾小球疾病患者）确定了71名患者的107次LON事件，超过70%的LON事件发生在AAV患者中。大多数血细胞减少发生在治疗后的前6个月内，但自最后一次RTX剂量后1年以上也有迟发性中性粒细胞减少的报道。值得注意的是，文献中可以找到少数早发性中性粒细胞减少病例，偶尔伴有血小板减少。

抗CD20药物被认为是乙型肝炎再激活的极高风险化合物，在少数病例中导致急性肝衰竭。值得注意的是，这对于乙肝核心（抗HBc）阳性个体是成立的，必须进行乙型肝炎感染血清学证据的筛查。在血清阳性患者中，应在开始免疫抑制之前开始抗病毒治疗。在治疗期间及随后的12个月（对应于RTX的预期效果）期间，需要使用替诺福韦或恩替卡韦进行预防，但抗病毒治疗的最佳持续时间尚未明确确立，并且有报道称在RTX给药数年后发生晚期再激活。虽然大多数报告源自肿瘤学领域，但肾移植受者是肾病学中的一个明确风险群体。

进行性多灶性白质脑病（PML）是一种罕见的神经系统机会性感染，预后严重，大多数报告源自癌症或实体器官移植患者。法国一项多中心回顾性队列研究报道了肾移植受者中的发生率为4.7/10万患者年。与RTX用于风湿病适应症相关的PML被认为是非常罕见的事件。SLE患者中的两例致命病例促使FDA就RTX治疗后PML风险发出警告，另外两例与GPA患者使用相关的病例也有报道。值得注意的是，PML仅在先前接受过免疫抑制剂的患者中有报道，并且在原发性肾小球疾病领域没有报道。

低丙种球蛋白血症已被报道为RTX使用的常见并发症，并且预示着更高的感染风险。RTX后低丙种球蛋白血症的频率在不同队列中不同，很大程度上取决于使用的定义。一个大型日本队列使用5 g/L的定义，报告了24周时的频率为15%，而一项多中心欧洲研究使用7 g/L作为临界值，报告了6个月时的频率为43%。低基线IgG、较高的糖皮质激素暴露或静脉注射甲基强的松龙的使用以及年龄较大似乎与RTX治疗后低丙种球蛋白血症的较高风险相关。先前的免疫抑制，尤其是环磷酰胺，也被报道为继发性免疫缺陷的风险因素。重要的是，患有低丙种球蛋白血症的患者严重感染无生存期较差。然而，一项关注低丙种球蛋白血症程度（轻度、中度或重度）的单中心研究发现没有差异，并且免疫球蛋白替代（静脉或皮下）对个体在治疗前后的严重感染风险没有影响。值得注意的是，在RITAZAREM试验中，随机分配至RTX组的患者中有42%报告IgG水平<5 g/L，接受硫唑嘌呤的患者中有31%，强调在维持期间持续使用RTX也会增加低IgG水平的风险。关于其他肾小球疾病的低丙种球蛋白血症的数据较少。在肾病综合征中，肾病期间IgG的丢失 certainly 增加了低IgG的风险，但持续性低丙种球蛋白血症发作仅罕见报道，因为有效治疗减少了尿蛋白丢失。

尽管直接通过耗竭B细胞间接通过损害体液免疫增加了感染风险，但这种风险也受基础疾病和伴随药物使用的影响。因此，最小化感染风险应采取多方面的措施，包括管理可改变的风险因素（如糖尿病）、个体风险评估，以及开具适当的疫苗接种和抗生素预防以预防危及生命的感染。此外，与原发性肾小球肾炎相关的感染风险不能等同于系统性疾病中观察到的风险。在一项包括5343名AAV患者的综述中，观察到感染的高患病率，影响了54.6%的患者，而严重感染报告于35.8%的病例。相反，一项对20项临床试验中1338名原发性MN患者的系统综述评估了包括RTX在内的各种免疫抑制方案，记录了总共137起严重感染，表明该人群严重感染并发症的发生率相对较低。

感染风险在前六个月内最高，需要密切的临床监测。B细胞耗竭可持续6至9个月，但在某些情况下，根据特定类型的肾小球疾病以及患者是否同时接受其他免疫抑制治疗，可能会延长至18至24个月以上。尽管在实践中使用了疫苗接种、抗生素预防和免疫球蛋白替代等干预措施，但支持其常规实施的高质量证据仍然有限。患者教育对于感染的早期发现和管理