EASO肥胖管理药物分级算法：临床视角下的肥胖分型与个体化治疗新策略

《Obesity and Endocrinology》：A Clinical Viewpoint on the EASO Grade-Based Pharmacological Algorithm for Obesity Management

本文针对传统肥胖管理策略效果有限的问题，介绍了欧洲肥胖研究学会（EASO）基于循证医学证据制定的药物分级治疗框架。该研究通过整合并发症分期系统，提出了针对"脂肪量疾病"和"病态脂肪疾病"两种肥胖表型的个体化治疗方案，证实新一代OMMs（如GLP-1受体激动剂）可实现15-22%的体重减轻并改善T2D、OSA等并发症，为肥胖的慢性病化管理提供了重要循证依据。

　　

肥胖管理领域正在经历革命性转变。过去，肥胖常被简单视为生活方式问题，主要依靠饮食运动干预，严重时采用减重手术。但越来越多证据表明，肥胖实际上是一种慢性脂肪组织疾病，不同患者可能表现出截然不同的临床特征。有些患者主要表现为脂肪过度堆积的"脂肪量疾病"，更容易出现膝关节骨关节炎（KOA）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）等机械性并发症；而另一些患者则患有"病态脂肪疾病"，其特征是脂肪组织功能失调，更易引发2型糖尿病（T2D）、心力衰竭（HF）等代谢性和心血管并发症。这种对肥胖异质性的新认识，迫切需要更精细化的治疗策略。

传统肥胖管理方法效果有限且难以维持，而新一代肥胖管理药物（OMMs）的出现改变了这一局面。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂等药物在临床试验中显示出令人瞩目的效果，可实现15-22%的体重减轻，效果堪比减重手术，同时还能改善多种肥胖相关并发症。面对这些突破性进展，临床医生迫切需要科学、规范的治疗指导框架。

在此背景下，欧洲肥胖研究学会（EASO）近期发布了一套基于证据等级的肥胖药物治疗算法框架。该框架由Andreea Ciudin、Borja Martínez-Téllez和Barbara McGowan等专家共同参与制定，旨在为临床医生提供循证决策支持。这项发表在《Obesity and Endocrinology》的研究，从临床角度对这一创新性框架进行了深入分析和评价。

研究方法上，作者团队主要采用了系统评价和网络meta分析（NMA）的方法，整合了近年来关于OMMs疗效和安全性的高质量临床试验数据。研究特别关注了药物对不同BMI分类（包括BMI≥40 kg/m²和超重人群BMI 27-30 kg/m²）患者的治疗效果，并分析了GLP-1受体激动剂、GIP/GLP-1双受体激动剂等药物对多种肥胖相关并发症（ORCs）的影响。证据评估过程严格遵循分级体系，确保推荐意见的科学性和可靠性。

框架的方法学严谨性

EASO框架最重要的优势在于其方法学严谨性，这与肥胖作为一种慢性、多因素疾病的认识演变高度一致。该算法通过证据等级对OMMs进行分类，使推荐意见与临床优先级保持一致，在快速发展的治疗领域中提供了清晰的指导。尤为关键的是，框架超越了单纯依赖体重指数（BMI）的传统做法，整合了肥胖相关并发症的存在和严重程度——这是新EASO分期系统的核心原则，也与将肥胖重新定义为损害健康和功能的脂肪组织疾病的努力相一致。

以并发症为中心的治疗目标

该框架建立在两个主要目标基础上：一是治疗脂肪堆积和预防肥胖相关并发症；二是当并发症存在时，逆转非脂肪器官的功能障碍。这种以人为中心的算法确保药物管理不仅基于证据，而且具有临床意义。证据基础的另一个关键优势是纳入了近期多样化的临床试验，特别是那些评估OMMs对超出体重减轻范围的肥胖相关并发症影响的试验，如OSA、糖尿病前期和T2D、已确诊的心血管疾病和代谢功能障碍相关脂肪性肝炎，从而提供了更全面的治疗获益视角。

现实世界的适用性考量

支持该框架的网络meta分析还纳入了按BMI类别进行的亚组分析，并在各种终点指标上展示了一致的结果，从而增强了推荐意见在真实世界临床环境中的适用性。此外，大多数OMMs的安全性特征总体良好，框架恰当地反映了支持其在慢性肥胖患者中长期使用的不断发展的证据。

证据空白与局限性

尽管该框架具有重要价值，但仍存在需要关注的局限性。虽然总体重减轻仍然是OMM试验的主要终点，但关于体重减轻持久性和肥胖相关并发症持续缓解的长期数据有限，特别是在代表性不足的人群中，如BMI≥40 kg/m²的患者、青少年和超重人群（BMI 27-30 kg/m²）。网络meta分析还强调了头对头试验以及按性别、年龄或种族进行的亚组分析的缺乏，限制了药物治疗的个性化。此外，各国在监管批准和OMMs可及性方面的差异引发了对算法公平实施的担忧。

生活方式的持续重要性

与药物治疗并行，生活方式干预对于长期成功仍然至关重要。虽然新的OMMs可以带来健康和体重的显著改善，但患者可能在达到个人目标后或因费用、可及性问题选择停药。这些过渡期提供了促进可持续生活方式改变的有价值窗口——此时患者通常在身体和情绪上感觉更好，可能更容易接受饮食、体育活动、睡眠和压力管理方面的长期行为改变。肥胖护理的最终目标不应是体重减轻本身，而是更健康、更长寿的生活。

未来发展方向

随着更多试验的出现和新疗法——包括三重激动剂和组合制剂——的问世，提出的算法应被视为一个活文件，需要定期更新以反映不断发展的证据基础。作者鼓励EASO和其他国际网络持续合作，进一步完善这一框架，扩大关于肥胖相关并发症结局的证据基础，解决公平和可及性挑战，确保药理学科学进步转化为有意义的、以患者为中心的护理。

EASO基于等级的OMM框架代表了迈向结构化、证据驱动的肥胖管理的重要一步。其基于并发症的分期和临床相关性的整合为未来迭代提供了坚实基础。这一创新性框架通过将肥胖重新概念化为具有不同表型的慢性疾病，并为每种表型提供针对性的治疗策略，有望显著改善肥胖患者的临床结局和生活质量。随着证据基础的不断扩大和新型治疗药物的开发，这一框架将继续演进，最终实现更公平、更有效的肥胖管理。