结直肠癌筛查导航项目的多层次挑战与适应性策略：来自ACCSIS联盟的实施科学洞见

本综述深入探讨了患者导航（PN）项目在提升结直肠癌（CRC）筛查及随访率中的关键作用，基于加速结直肠癌筛查与随访实施科学（ACCSIS）联盟的多中心研究。文章系统分析了跨不同医疗环境中导航项目实施的促进因素（如多模式培训、临床团队整合）及障碍（如人员流动率高、资金不稳定、电子健康记录（EHR）工具不足），并总结了针对性适应策略（如改良粪便检测分发方式、直接预约结肠镜检查）。研究强调通过可持续资金支持、标准化培训资源库建立及多级合作伙伴关系优化导航实践，为CRC筛查干预提供了关键实施科学证据。

　　

引言

患者导航服务被证明能显著提高结直肠癌（CRC）筛查及随访参与率。作为加速结直肠癌筛查与随访实施科学（ACCSIS）联盟的重要组成部分，本研究通过定性访谈揭示了在多样化医疗环境中可持续实施导航项目的促进因素、障碍及背景特异性适应策略。ACCSIS联盟是美国国家癌症研究所"癌症登月计划"倡议的一部分，涵盖八个研究项目（RPs），与全美超过120家临床机构合作，旨在通过实施科学方法提升CRC筛查、随访及转诊护理流程。

材料与方法

本研究由ACCSIS联盟跨机构合作开展，主导单位为凯撒永久健康研究中心。参与机构包括来自阿巴拉契亚、新墨西哥（部落）、北卡罗来纳、俄克拉荷马（部落）、俄勒冈和圣地亚哥的六个研究项目。研究通过电话访谈形式，于2024年2月至8月期间对17名患者导航员（PNs）和8名研究团队成员进行了定性数据收集。访谈内容围绕导航项目的实施背景、培训体系、障碍因素及适应性调整等主题展开，采用快速定性分析方法进行内容提炼与三角验证。

结果

人口统计学与实施背景

受访导航员以女性为主（81%），平均年龄41岁，服务对象涵盖联邦合格健康中心（FQHCs）、农村诊所、部落医疗系统及城市低收入人群等多样化群体。导航项目范围包括初始筛查支持、异常粪便检测（如FIT）随访或双重功能。培训时长从1小时至2.5天不等，形式涵盖线上课程、面对面教学及视频指导。所有项目均以粪便检测完成率和结肠镜随访率作为核心评估指标。

患者层面的促进因素、障碍与适应

导航员普遍面临患者联系困难的问题，尤其在农村地区或共用电话网络的群体中。适应策略包括优化呼叫脚本、发送短信提醒、动员全诊所团队（如药剂师、牙科人员）参与提醒，以及在社区公共场所（学校、邮局）张贴CRC宣传信息。为减轻患者对粪便检测的尴尬感，导航员将FIT试剂盒装入"礼品袋"并提供诊所内投递箱（图1）。其他挑战包括语言障碍、交通不便及缺乏低文化程度宣传材料。

导航员层面的促进因素

约半数导航员具有临床护理背景（护士、医疗助理等），这些经验有助于建立患者信任、解释筛查重要性并提升随访效率。

诊所层面的促进因素、障碍与适应

诊所领导层支持是项目成功的关键推动力，表现为将CRC筛查列为全院优先事项，允许工作流程调整（如家庭访视、交通援助、汽油卡激励）。相反，部分诊所存在资源限制问题（资金援助、运输服务、激励措施不足）。在部落诊所中，与社区长老合作优化文化适应性宣传材料尤为重要。导航员通过"召回箱"系统（实体卡片盒记录需随访患者信息）实现团队协作提醒，并通过定期向医疗团队开展项目说明会（"详情宣讲会"）增强嵌入性。

培训方面，多模式教学（在线资源、情景模拟、同行指导）被导航员视为最有效方式。但部分诊所缺乏系统培训，尤其在新入职导航员中导致角色混淆。人员流动率高是另一显著障碍，归因于薪资竞争力不足、无法远程办公及缺乏独立办公空间。电子健康记录（EHR）系统的不完善也造成患者识别与跟踪困难，例如系统升级导致筛查历史数据丢失。

内镜中心层面的促进因素、障碍与适应

内镜资源匮乏导致结肠镜检查等待时间长达数月，电话预约中的长时间等待进一步加剧随访难度。部分项目通过前期需求评估（与胃肠科医生及内镜中心沟通工作流程）建立直接合作关系，显著缩短等待时间（从6个月降至6周）。导航员获权直接预约结肠镜转诊、谈判降低未投保患者费用（如单次结肠镜500美元协议）以及城市医院专家支援农村地区等策略均有效提升服务可及性。

改进建议

参与者建议：1）采用多渠道患者教育材料（低识字度说明书、本地语言视频）；2）组建多人导航团队并保障专职时间；3）将导航追踪系统整合至EHR以减少重复录入；4）建立全美导航资源共享库；5）通过稳定资金（如账单报销、机构支持）及竞争性薪酬增强项目可持续性；6）与社区权威人物（如部落长老）合作降低癌症污名化；7）强化与内镜中心的直接沟通渠道。

讨论

本研究揭示了CRC导航项目在多级实施中的复杂性。适应性策略（如家庭递送检测试剂、多模式培训、内镜资源谈判）有效应对了患者心理、物流及系统级障碍。可持续资金缺失仍是核心挑战——2023年美国白宫虽批准导航服务报销，但仅覆盖癌症确诊患者，未包含筛查与异常结果随访阶段。未来需推动政策扩大报销范围，并结合系统级变革（如EHR整合、合作伙伴网络构建）提升项目可扩展性。研究建议未来项目应优先进行资源评估、制定综合培训计划及建立多级合作伙伴关系，并通过投资回报分析为政策制定提供依据。

优势与局限性

研究优势包括多样化的项目背景及导航员与研究团队的双视角分析。局限性涉及样本量较小（8个RPs中6个参与）、项目设计差异及实施后期数据收集可能遗漏早期阶段信息。但通过成员核对与三角验证确保了结论可靠性。

结论

CRC患者导航项目的成功实施需通过多模式培训、临床与社区伙伴关系优化、集中化资源库建设及可持续资金机制实现。本研究为跨不同医疗环境优化导航项目设计与执行提供了关键实施科学证据。