护理关系的连续性与患者投诉之间的关联：一项针对英格兰全科医疗实践中护理关系连续性与患者投诉之间关系的重复横断面研究

《BMJ Quality & Safety》：Less continuity with more complaints: a repeated cross-sectional study of the association between relational continuity of care and patient complaints in English general practice

降低初级护理连续性显著增加英国患者投诉率，尤其在后疫情时代、高连续性诊所及贫困地区。中介分析表明信任丧失和未满足需求并非主要机制，提示直接关系更关键。

　　近年来，医疗服务的连续性成为全球医疗体系关注的重要议题。在英国，初级医疗护理中的关系连续性（Relational Continuity of Care, RCC）正逐步下降，这一趋势与患者投诉数量的上升相吻合。关系连续性指的是患者与医生之间建立的长期关系，这种关系不仅有助于提升患者的医疗体验，还可能对健康结果产生积极影响。然而，随着关系连续性的减弱，患者对医疗服务的满意度和信任度可能受到影响，进而导致投诉增加。本文通过分析英国国家医疗服务体系（NHS）的数据，探讨了关系连续性下降与患者投诉之间的关联，为改善医疗服务质量提供了重要参考。

研究采用了横断面分析方法，利用了NHS数字数据和通用医疗实践患者调查（GPPS）的数据，时间跨度从2016/2017年至2022/2023年。数据来源包括NHS Digital提供的患者投诉、医疗人员配置、资金和医疗质量等信息，以及Office of National Statistics（ONS）提供的社会经济状况数据。研究主要关注的是患者是否能够持续见到他们偏好的家庭医生（GP），以此作为衡量关系连续性的关键指标。通过构建负二项回归模型，研究者分析了关系连续性下降与新投诉数量之间的关系，并进一步考虑了人口统计学、社会经济状况、医疗体验和医疗质量等因素的影响。此外，研究还采用了中介分析，试图揭示患者信任缺失和未满足的医疗需求是否是关系连续性下降导致投诉增加的潜在机制。

研究结果表明，关系连续性每下降10个百分点，每10,000名患者的新投诉数量会增加1.34次（95%置信区间为1.23至1.46）。这一关联在疫情之后变得更加显著，尤其在那些原本具有较高连续性的医疗实践中更为明显。此外，在社会经济状况较差的地区，关系连续性下降与投诉数量之间的关系也更为紧密。研究还发现，无论使用哪种衡量关系连续性的方法，调整了医疗资源供需失衡的影响，还是采用了具有固定效应的泊松模型，这些发现都保持了一定的稳健性。这说明关系连续性下降对投诉数量的影响是显著的，且不完全依赖于其他变量的干扰。

在进行中介分析时，研究者发现患者信任缺失和未满足的医疗需求并不是关系连续性下降导致投诉增加的主要中介因素。也就是说，即使这些因素存在，它们对投诉数量的影响仍然有限。这一结果表明，关系连续性下降对投诉的影响是直接的，而不是通过其他间接途径实现的。这可能意味着，当患者无法持续见到他们偏好的医生时，他们更倾向于表达不满，而这种不满可能更多源于对医疗服务的直接体验，而非对医生信任度或医疗需求的间接影响。

研究还指出，关系连续性的下降可能在某些特定条件下更为显著。例如，在疫情之后，医疗资源的重新分配和患者行为的变化可能加剧了这种趋势。同时，那些原本具有较高连续性的医疗实践，在关系连续性下降时，患者的投诉反应可能更为强烈。这可能是因为这些患者对医疗服务的期望更高，而当期望未被满足时，他们更容易表达不满。此外，在社会经济状况较差的地区，关系连续性下降与投诉数量之间的关联也更为明显，这可能与这些地区医疗资源的分布不均、患者对医疗服务的依赖程度较高以及对医疗质量的敏感度有关。

尽管研究结果具有一定的稳健性，但研究者也承认了一些潜在的局限性。首先，GPPS的患者参与率逐年下降，这可能影响研究结果的代表性。然而，根据GPPS的技术附录，这一趋势部分归因于调查样本策略的变化。自2018年起，调查开始增加对历史上参与率较低的医疗实践的样本数量，这可能导致整体参与率下降，但调整后的加权参与率则相对稳定。此外，英国所有医疗实践的覆盖率达到98%以上，这在一定程度上支持了研究数据的广泛代表性。

其次，研究未能区分投诉是否被证实或驳回，也未能区分与临床护理相关的投诉和其他类型的投诉。这种数据限制可能影响对投诉原因的深入分析，例如是否是由于医疗质量、沟通问题或行政管理等因素导致的投诉。此外，GPPS中关于患者是否见到偏好数字医生的问题可能存在一定的报告偏差。特别是在疫情期间，远程医疗（如电话或视频咨询）的普及可能改变了患者对“见面”或“接触”的理解。一些患者可能将远程医疗视为与医生保持联系的一种方式，而另一些患者则可能认为远程医疗无法满足他们对关系连续性的期望。这种差异可能导致关系连续性的测量在疫情后出现偏差，进而影响研究结果的准确性。

此外，中介分析仅基于患者最近一次就诊时的回答，这可能无法全面反映患者对整体医疗服务的满意度。因此，研究结果可能低估或高估了关系连续性对投诉的影响。最后，研究是在医疗实践层面进行的，而不是在个体患者层面。这意味着研究无法直接评估个体患者是否因为关系连续性下降而更倾向于提交投诉，也无法考虑个体层面的因素，如个人健康状况、性格特征或投诉倾向等。这种分析方法可能导致生态偏倚，即在医疗实践层面观察到的关联可能在个体层面并不成立。

尽管存在上述局限性，研究仍为理解关系连续性与患者投诉之间的关系提供了重要证据。研究结果表明，关系连续性的下降与患者投诉数量的增加之间存在显著的正向关联，特别是在疫情之后、原有连续性较高的医疗实践以及社会经济状况较差的地区。这提示我们，保持良好的医患关系对于提升患者满意度和减少投诉具有重要作用。同时，研究也指出，尽管患者信任缺失和未满足的医疗需求可能与投诉有关，但它们并不是主要的中介因素。因此，医疗体系需要更多关注关系连续性的维护，以改善患者的整体体验。

未来的研究可以进一步探索关系连续性下降对患者投诉的具体影响机制，特别是通过个体层面的调查和分析，以更准确地评估这一关系。此外，可以考虑采用客观测量的方法，如医疗实践中的团队连续性模型，来评估关系连续性对投诉的影响是否与主观测量一致。这将有助于更全面地理解关系连续性在医疗体系中的作用，并为制定相关政策提供更有力的支持。总之，这项研究为改善医疗服务质量提供了新的视角，强调了关系连续性在患者体验和满意度中的核心地位，并为未来的研究和政策制定指明了方向。