泛亚ESMO临床实践指南：胰腺癌诊断、治疗及随访的循证共识与区域适应性研究

ESMO与亚洲10国肿瘤学会合作，基于2023版ESMO胰腺癌指南，通过德尔菲共识法制定了首部泛亚适应指南。该研究针对亚洲人群流行病学特征、药物可及性及基因突变谱差异，系统修订了66项推荐意见，涵盖局部晚期胰腺癌(LAPC)新辅助治疗策略、BRCA1/2基因检测规范及S-1联合方案的应用标准，为优化亚洲胰腺癌诊疗体系提供循证依据。

　　

胰腺癌作为最具侵袭性的恶性肿瘤之一，全球五年生存率仅约10%，在亚洲地区其疾病负担呈现持续上升趋势。根据2022年GLOBOCAN数据，胰腺癌在亚洲年龄标准化发病率为3.64/10万，但死亡率高达3.27/10万，位居癌症死亡原因第十位。亚洲地区存在显著的流行病学差异：西亚地区年龄标准化发病率达5.46/10万，而中南亚地区仅1.19/10万。更严峻的是，在韩国2020年的数据中，约50%的患者在确诊时已处于转移阶段，其5年生存率骤降至5%。这种晚期诊断率高、生存率低的现状，凸显了亚洲地区胰腺癌防控体系面临的巨大挑战。

传统的欧洲肿瘤内科学会(ESMO)临床实践指南虽然为胰腺癌诊疗提供了重要参考，但亚洲人群在遗传背景、药物代谢、医疗资源可及性等方面存在显著差异。例如亚洲患者中BRCA_1/2胚系突变检出率达19.7%，远高于西方人群；治疗药物S-1（替吉奥）在亚洲广泛应用但未纳入国际指南；此外，亚洲各国在药物报销政策、基因检测可及性方面存在巨大差异。这些特殊性使得直接应用西方指南难以满足亚洲患者的实际需求。

为此，ESMO与新加坡肿瘤学会(SSO)联合中国临床肿瘤学会(CSCO)、日本肿瘤内科学会(JSMO)等10个亚洲肿瘤学会，于2024年12月在新加坡召开共识会议，基于ESMO 2023版胰腺癌指南，通过系统评估和德尔菲专家共识法，制定了首部泛亚适应的胰腺癌临床实践指南。该研究旨在为亚洲地区提供既符合循证医学原则，又兼顾区域特色的诊疗规范，最终成果发表于《ESMO Open》期刊。

研究采用ESMO标准操作规程，由来自10个亚洲国家的20名投票专家和6名ESMO专家组成专家组。通过会前问卷调查评估66项原始推荐的适用性，对存在分歧的25项推荐进行面对面讨论，最终达成100%共识的修订建议。研究采用GRADE系统评估证据质量（LoE）和推荐强度（GoR），并引入ESMO临床获益程度量表(ESMO-MCBS)和分子靶点临床可操作性量表(ESCAT)进行量化评价。

在诊断与分子生物学方面，指南强调KRAS突变检测在不可切除PDAC患者中的重要性（推荐2k），建议对所有PDAC患者进行BRCA胚系检测，体细胞BRCA检测可作为考虑选项（证据级别IV，推荐等级C）。亚洲数据表明，KRAS野生型肿瘤可能存在NTRK、ROS1、ALK和RET等可操作突变，这为精准治疗提供了方向。

局部和局部晚期疾病管理部分取得重要突破。对于可切除胰腺癌，辅助治疗推荐mFOLFIRINOX或S-1方案（推荐4k），基于日本JASPAC-01研究显示S-1较吉西他滨显著改善总生存（46.5个月对25.5个月）。交界可切除胰腺癌(BRPC)推荐诱导化疗后手术策略，除FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX或GN方案外，首次将S-1同步放化疗列为可选方案（推荐4r）。

晚期疾病治疗推荐体现亚洲特色。一线治疗推荐FOLFIRINOX、NALIRIFOX、GN或mFOLFIRINOX用于ECOG PS 0-1患者（推荐5a-i），其中mFOLFIRINOX基于日本JCOG1611-GENERATE研究和韩国MPACA-3研究数据被新增入推荐。二线治疗推荐在FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX治疗后使用吉西他滨单药或联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇（推荐5d）。

精准医疗部分突出基因检测价值。推荐gBRCA突变患者使用铂类化疗后奥拉帕利维持治疗（推荐5i）；MSI-H/dMMR肿瘤建议使用帕博利珠单抗（推荐5j）；NTRK融合阳性患者推荐拉罗替尼、恩曲替尼或瑞波替尼（推荐5k）。

支持治疗方面，基于亚洲血栓事件发生率较低的证据（日本研究显示VTE发生率为3.4%），将晚期胰腺癌化疗患者原发性血栓预防的推荐等级由B级降为C级（推荐6b）。十二指肠梗阻管理新增超声内镜引导下胃空肠吻合术(EUS-GE)作为可选方案（推荐6d）。

研究同时详细分析了亚洲10国的药物可及性和报销政策。中国批准所有胰腺癌药物但仅部分纳入医保；日本要求所有药物必须在日本人群中进行评估；韩国国民健康保险覆盖大部分药物成本但基因检测需自费；东南亚国家普遍面临新药可及性差、患者自费比例高的挑战。这种区域差异使得指南实施需要结合本地资源进行调整。

该指南的制定标志着亚洲胰腺癌诊疗进入精准化、区域化的新阶段。其主要意义在于：首次建立基于亚洲人群证据的诊疗规范；明确S-1联合方案在亚洲人群中的治疗地位；为基因检测和靶向治疗在亚洲的应用提供指导；推动各国改善药物可及性和报销政策。研究者建议基于本指南开展政策倡议，改善亚洲地区胰腺癌患者的治疗可及性，最终提高生存结局。