大型语言模型及其在围手术期医学中的当前应用：一项范围综述方案

《JBI Evidence Implementation》：Large language models and their current use in perioperative medicine: a scoping review protocol

晚期肝病患者姑息治疗有效性及护理质量评估的系统综述，采用JBI方法学检索PubMed等6个数据库及灰色文献，纳入随机对照试验等研究，评估生活质量、症状负担等指标，计划通过Meta分析及GRADE方法评估证据质量。

　　在当今医疗领域，随着慢性疾病和终末期疾病的发病率不断上升，如何为患者提供高质量的医疗护理成为全球关注的焦点。其中，终末期肝病（End-Stage Liver Disease, ESLD）因其复杂的病理特征和对患者生活质量的严重影响，成为需要特别关注的疾病之一。ESLD不仅带来身体上的痛苦，还可能引发心理、社会及经济层面的多重负担，这些因素共同影响着患者的生存体验和整体健康状况。因此，探索有效的干预措施，特别是以缓解症状和改善生活质量为目标的缓和护理（palliative care），对于提升患者生存质量、优化医疗资源配置具有重要意义。

ESLD通常是由肝硬化、病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、自身免疫性肝病或肝细胞癌等疾病发展而来。这些疾病在全球范围内均呈现出上升趋势，尤其是在非洲和亚洲地区，病毒性肝炎是ESLD的主要诱因；而在高收入国家，如美国和欧洲，NAFLD和酒精性肝病的发病率则显著增加。这一现象凸显了ESLD在公共卫生层面的重要性，同时也对医疗系统提出了更高的要求。由于ESLD的预后通常较差，许多患者最终会面临严重的症状负担和医疗困境，这使得缓和护理的介入显得尤为关键。

缓和护理是一种专注于改善患者生活质量、减轻痛苦并提供全面支持的医疗模式。它不仅关注患者的生理需求，还重视其心理、社会和精神层面的健康。根据国际缓和护理与临终关怀协会的定义，缓和护理旨在为所有年龄段的患者提供支持，特别是在疾病终末期，帮助患者和家属应对疾病带来的各种挑战。在ESLD的管理中，缓和护理可以通过多种方式实施，例如药物治疗、非药物干预、认知行为疗法、正念练习、家庭咨询以及与患者治疗目标相一致的个性化护理方案。

尽管缓和护理在ESLD管理中的价值逐渐受到认可，但其在实际临床实践中的应用仍存在诸多不足。目前的研究显示，缓和护理往往被延迟引入，通常在患者被排除在肝移植名单之外或进入临终阶段时才被考虑。这种晚引入的模式限制了缓和护理在疾病早期的干预效果，也未能充分满足患者在疾病进展过程中所面临的复杂需求。因此，有必要对缓和护理在ESLD患者中的应用进行全面评估，探讨其在不同医疗环境（如医院和家庭）中的效果，并分析其对患者生活质量、护理质量、症状负担和满意度的具体影响。

当前，针对ESLD患者的缓和护理研究仍处于初步阶段，缺乏系统性的总结和分析。已有的一些系统性综述主要集中在缓和护理在肝移植候选人群中的应用，以及患者和医疗专业人员对缓和护理的期望和体验。然而，这些研究并未深入探讨缓和护理对ESLD患者主要和次要结局指标的影响，如生活质量、护理质量、症状负担和患者满意度。此外，关于缓和护理在不同医疗环境下的效果比较，以及其对患者长期健康结局的可持续性研究，也尚未有明确结论。因此，本系统性综述的目标是填补这些知识空白，评估缓和护理在ESLD患者中的实际效果，并为临床实践提供循证支持。

为了实现这一目标，本系统性综述将采用JBI（Joanna Briggs Institute）方法论进行，确保研究过程的科学性和严谨性。研究范围将涵盖所有符合纳入标准的已发表和未发表文献，包括PubMed、Embase（Ovid）、Scopus、CINAHL（EBSCOhost）、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）等主流数据库。同时，还将检索Google Scholar、ProQuest Dissertations and Theses Global、Shodhganga、MedNar、OpenGrey以及世界卫生组织国际临床试验注册平台等来源，以确保全面覆盖相关研究。文献筛选将由两名独立研究者（AM和HM）进行，以减少偏倚，确保纳入研究的高质量和相关性。对于筛选过程中出现的分歧，将通过第三名研究者（DJ）的介入进行解决。

在纳入标准方面，本系统性综述将重点关注成年人（≥18岁）的ESLD患者，包括那些被推荐进行肝移植评估的肝硬化患者、肝移植候选人、患有慢性或晚期肝病的患者，以及因各种原因无法接受肝移植的患者。同时，将排除那些患有非肝癌疾病或已接受过肝移植的患者，以确保研究对象的同质性。干预措施方面，本综述将涵盖所有形式的缓和护理，包括医院和家庭环境下的缓和护理服务。这些服务可能由缓和护理专家、经过培训的肝病专科医生、护士或家庭护理人员提供。对照组将包括医院或家庭环境下的常规护理或安慰剂对照。

本系统性综述的主要结局指标包括生活质量、护理质量、症状负担和患者满意度。生活质量将通过通用量表（如EQ-5D-5L和PROMIS-29）和疾病特异性量表（如慢性肝病问卷）进行评估，以全面反映患者的整体健康状况。护理质量将使用缓和护理结果量表（PCOS）和整合缓和护理结果量表（iPCOS）进行测量，这些量表采用五点李克特量表，能够有效评估护理服务的综合效果。症状负担将通过爱丁堡症状评估系统（ESAS）等工具进行评估，而患者满意度则将通过描述性问题或患者调查问卷进行衡量。

在研究设计方面，本系统性综述将优先考虑实验性和准实验性研究，如随机对照试验（RCTs）、非RCTs、前后对照研究和中断时间序列研究。由于某些研究设计可能面临伦理限制，如RCTs在某些情况下难以实施，因此也将纳入分析性观察性研究，包括回顾性和前瞻性队列研究、病例对照研究和分析性横断面研究。通过纳入多种研究设计，可以更全面地了解缓和护理在不同情境下的应用效果。

数据提取和分析过程将严格遵循JBI SUMARI工具进行，以确保数据的准确性和一致性。两名独立研究者（AM和HM）将分别负责数据提取，并通过讨论或第三名研究者（DJ）的协助解决分歧。对于数据不完整的研究，将通过联系作者获取补充信息，必要时进行多次尝试以确保数据的完整性。在数据合成方面，若条件允许，将采用统计学方法进行元分析，以综合评估不同研究的结果。元分析将使用随机效应模型，若纳入研究数量少于5项，则采用固定效应模型。此外，还将进行亚组分析，以探讨缓和护理类型、性别和年龄等因素对患者生活质量或护理质量的影响。敏感性分析也将用于评估研究方法学质量对结果的影响，以及样本量对分析结果的稳定性。

对于无法进行元分析的研究，将采用叙述性总结的方式呈现结果，并辅以表格和图表进行可视化。叙述性总结将遵循“无元分析综合”（Synthesis Without Meta-analysis, SWiM）指南，确保信息的清晰传达和逻辑性。此外，将使用GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation）方法评估证据的确定性，以提供更可靠的结论。GRADE评估将考虑多个因素，包括偏倚风险、证据的直接性、异质性、精确性和发表偏倚的可能性。通过这一方法，可以对不同研究的证据质量进行分级，从而为临床决策提供科学依据。

本系统性综述的结果将对临床实践产生深远影响。首先，它将帮助医疗工作者更好地理解缓和护理在ESLD患者中的实际应用效果，从而推动其在疾病早期的引入和实施。其次，研究结果将为患者和家属提供关于缓和护理可能带来的益处和挑战的信息，使他们能够做出更符合自身需求的医疗选择。此外，本综述还将为政策制定者提供数据支持，以促进缓和护理服务的普及和优化，特别是在资源有限的地区。通过这些努力，期望能够提升ESLD患者的医疗体验，改善其生活质量，并降低疾病带来的社会和经济负担。

综上所述，本系统性综述旨在全面评估缓和护理在ESLD患者中的应用效果，涵盖医院和家庭两种主要护理环境。通过系统地检索和分析相关文献，研究将揭示缓和护理在缓解症状、提升护理质量、改善患者满意度以及优化患者整体健康状况方面的潜力。此外，研究还将探讨缓和护理在不同医疗环境下的实施效果，以及其对患者长期健康结局的可持续性影响。最终，本综述的成果将为临床实践提供科学依据，推动缓和护理在ESLD管理中的规范化应用，为患者和医疗团队提供更全面的支持和指导。