LMD/MS：一种更敏感的检测PLA2R相关膜性肾病的组织学方法？

《Kidney News Online》：LMD/MS: A More Sensitive Approach to Tissue Diagnosis of PLA2R-Associated Membranous Nephropathy?

膜性肾病（MN）以PLA2R受体为最常见靶抗原，血清学检测对追踪疾病活动及复发至关重要。质谱（MS）技术通过富集肾小球或回收免疫复合物实现多抗原同步检测，研究显示MS在PLA2R检测中敏感性优于传统免疫荧光（IF），在9例IF阴性的MN中仍检出PLA2R。MS虽能解决抗原表位暴露问题，但受限于普及性，IF/IHC仍为多数实验室的金标准。未来随着新抗原血清学检测的发展，MS在MN诊断中的应用价值将进一步提升。

　　

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膜性肾病（MN）是成人肾病综合征的第二大常见原因。MN的病例根据其靶抗原进行分类，其中最常见的靶抗原是磷脂酶A2受体（PLA2R）（1）。检测MN中的PLA2R阳性具有重要的临床意义，因为可以通过血清学检测来追踪抗PLA2R自身抗体与疾病活动、治疗反应和疾病复发之间的关系。

PLA2R阳性的MN是一种局限于肾脏的自身免疫性疾病，在这种情况下可能不需要进行全面的继发性病因检查。PLA2R阴性的MN患者需要进一步评估以确定病因并确定具体的靶抗原（2）。PLA2R阴性MN的典型临床检查包括广泛的检测，以排除潜在的恶性肿瘤、自身免疫性疾病、结节病和感染（3）。多种抗原具有特定的临床关联，这些关联可以指导临床检查，而且大多数这类患者体内存在循环中的自身抗体，这为开发针对PLA2R的血清学检测方法提供了基础。目前，已有超过30种蛋白质被确认为MN的靶抗原，通过标准的肾脏活检免疫染色方法来筛查所有这些抗原已变得不切实际。通过对肾小球进行富集或回收免疫复合物后使用质谱（MS）技术，可以同时检测所有抗原，从而实现对MN病例的一站式评估（4）。

在梅奥诊所的一项最新研究中（5），发现使用MS检测PLA2R的敏感性高于传统的免疫荧光（IF）检测。在250份PLA2R阴性的MN活检样本中进行了激光显微切割后质谱（LMD/MS）分析，其中9份样本的光谱特征与PLA2R相关的MN一致。这些样本在光镜和电子显微镜（EM）下显示出典型的MN表现，并且在EM下显示出不同程度的膜性病变，Ehrenreich和Churg分期从I期到IV期不等，反映了疾病的慢性程度。

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在这9例病例中，有7例进行了PLA2R自身抗体的血清学检测，其中2例检测出循环中的抗PLA2R抗体阳性。PLA2R的光谱计数与血清学反应性、IgG的滴度或EM下的分期之间没有相关性。此外，这9例病例的光谱计数与IF检测呈阳性结果的病例相似，表明组织中的PLA2R含量没有差异。

这项研究表明，与IF相比，MS检测PLA2R阳性MN的敏感性更高（5）。这并不是MS检测首次显示出比IF更高的敏感性，因为在淀粉样轻链淀粉样病的检测中也有类似发现（6）。有趣的是，之前也有报道过PLA2R血清学阳性但免疫荧光检测阴性的MN患者（7）。那项研究表明，在冷冻切片中未能通过IF检测到抗原的样本，在石蜡切片中通过免疫组化（IHC）检测到了PLA2R。这表明IHC过程中使用的蛋白酶消化增强了抗原的暴露程度，强调了了解技术局限性的重要性。

虽然LMD/MS技术完全避免了抗原暴露的问题，但许多实验室可能无法使用该技术，而IF和IHC是病理诊断中的常用方法。重要的是，Zand及其同事（5）并未尝试使用IHC或蛋白酶IF来检测他们的病例中的PLA2R抗原。如果使用其中任何一种技术检测出阳性结果，它们可以为那些IF检测阴性但在临床情况下更倾向于MN的病例提供一种更便捷的方法。

LMD/MS技术在表征多种肾脏疾病方面的应用极大地推动了淀粉样亚型的诊断，最近也应用于识别MN的致病抗原。然而，需要从全球范围内考虑这一进展及其普及情况。鉴于超过95%的PLA2R相关MN可以通过标准的IF或IHC技术确诊，这些方法仍然是大多数具备IF和IHC条件的实验室的黄金标准。尽管基于MS的抗原分型技术尚未广泛普及，但确定具体的自身抗原可以揭示疾病的潜在病因（2）。这一知识可以简化诊断流程，减少不必要的广泛临床检测，并可能发现可逆的致病因素，从而延缓疾病进展并降低长期医疗成本。最近已鉴定出18种可能的MN抗原（8–10），但由于这些抗原的罕见性，其临床意义尚不明确，但随着更多病例的发现，这一情况将会逐渐明确。针对新鉴定出的MN抗原的血清学检测方法正在开发中，未来可能会用于疾病监测。因此，多重抗原检测的临床应用前景值得期待。

这项研究强调了使用现代技术的重要性，同时也指出了技术的局限性及其对临床诊断的影响。例如，如果没有LMD/MS等先进技术的帮助，那些在LMD、IF和EM下表现出非典型特征的MN病例（如强烈的IgA染色、C1q沉积或肾小球系膜沉积）可能会导致误诊、诊断延迟或不必要的额外检测。此外，作者正确指出，随着与MN相关的抗原列表不断扩展，对所有抗原进行IF/IHC检测可能会变得不切实际。正如其他研究所示，先进技术可能会取代IF和EM作为黄金标准；例如Alport综合征和Fabry病的诊断现在主要依赖于基因检测而非组织学检查。

无论MS是否用于MN病例的临床诊断或评估，都需要认识到PLA2R阳性的MN病例在活检中可能会出现假阴性结果（5，7）。在这种情况下，可以考虑使用血清学检测来排除这种最常见的MN类型。目前尚不清楚MS的这种高敏感性是否仅限于PLA2R，进一步的研究可能会发现MS在其他MN抗原的检测中是否也具有更高的敏感性。