TDF/FTC暴露前预防用药不当导致低病毒载量急性HIV感染及一过性K70KR突变：诊断挑战与耐药动态演变

本刊推荐：针对PrEP不规范使用导致的HIV突破性感染及诊断难题，研究人员通过个案分析探讨了低水平病毒血症和K70KR瞬时耐药突变的动态特征。研究证实远程医疗需加强用药前评估和依从性支持，强调核酸检测（NAT）在早期发现PrEP失败中的关键价值，同时证明此类耐药不影响后续治疗疗效，为优化PrEP全程管理提供重要依据。

　　

在艾滋病防控领域，暴露前预防（Pre-exposure Prophylaxis, PrEP）已成为男男性行为者（Men who have Sex with Men, MSM）群体中重要的生物医学干预措施。多项随机临床试验表明，规范使用PrEP可降低80%以上的HIV感染风险。然而，随着PrEP的推广应用，其不规范使用导致的突破性感染及诊断难题逐渐显现——抗病毒药物残留可能抑制病毒复制，延迟抗体血清学转换，干扰标准检测算法的判断，甚至诱导耐药突变产生。这些挑战在医疗资源分布不均、远程医疗快速发展的背景下尤为突出。

为深入剖析PrEP实施过程中的临床管理与诊断盲点，Zhang等人在《Virology Journal》发表了一项个案研究，通过详细记录一例因PrEP使用不当导致HIV突破性感染的患者全程诊疗数据，揭示了低水平病毒血症、延迟性抗体产生及一过性耐药突变的动态演变过程，为优化PrEP评估策略和感染后治疗提供了关键证据。

本研究主要采用以下关键技术方法：首先通过第三方检测机构完成HIV抗体初筛（第三代快速检测）和 pooled HIV-1核酸扩增检测（NAT，10样本混检）以进行基线评估；在随访阶段持续追踪病毒载量（Viral Load）、CD4⁺ T细胞计数及Western Blot（WB）带型演变；采用基因型耐药检测（Genotypic Drug Resistance Testing）对病毒pol区进行扩增与测序，分析耐药突变位点；所有实验室检测均遵循标准操作流程，患者来源于天津市MSM社区主动检测人群。

案例临床表现

一名30岁MSM个体通过远程医疗平台获得“按需服用”（2-1-1方案）的替诺福韦酯/恩曲他滨（Tenofovir Disoproxil Fumarate/Emtricitabine, TDF/FTC）PrEP处方。基线评估显示HIV抗体及pooled NAT均为阴性。开始PrEP五个月后，pooled NAT首次提示阳性，而抗体检测仍为阴性；一个月后发生抗体血清转换，但病毒载量持续低于1000 copies/mL，WB呈不确定带型（gp160及p24）。基因耐药检测发现一过性K70KR混合突变。四个月后WB转为阳性，病毒载量上升至14,064 copies/mL。患者随后接受比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（Bictegravir/Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide, BIC/FTC/TAF）治疗，三个月内实现病毒完全抑制。

诊断挑战与机制分析

该案例凸显了PrEP失败后因药物持续作用导致的“诊断窗口期延长”现象。残余的替诺福韦二磷酸（TFV-DP）可持续抑制野生株病毒复制，使病毒载量维持低水平（<1000 copies/mL），并延迟WB阳性转换。pooled NAT技术在此过程中表现出高敏感性和早期预警价值，较抗体检测提前四周识别感染。

耐药突变动态与治疗响应

研究者观察到一过性K70KR突变，该突变属胸苷类似物相关突变（Thymidine Analogue-Associated Mutation, TAM），可导致对齐多夫定（AZT）中度耐药，并在合并其他TAM时降低阿巴卡韦（ABC）和TDF敏感性。该突变株复制能力较弱，在PrEP停药、野生株成为优势病毒后被逐渐清除，未对后续基于BIC/FTC/TAF的治疗方案响应产生负面影响。

行为与干预启示

本案例中患者承认近期与多名性伴发生无保护肛交行为，且PrEP服药极不规律，反映年轻MSM群体中存在侥幸心理、性行为频次高、PrEP认知不足及依从性差等问题。远程医疗模式虽提高了PrEP可及性，但缺乏用药前全面评估（包括性行为特征、心理状态、用药意愿）和持续依从性支持，可能增加PrEP失败风险。

结论与展望

本研究强调，应在PrEP启动前加强风险评估与个性化方案制定，对高风险人群推荐采用pooled NAT或单例NAT进行随访监测。远程医疗平台需整合行为干预、用药提醒与定期随访机制，并探索基于社交媒体的健康教育以改善依从性。此外，PrEP失败后产生的一过性耐药突变通常不影响后续治疗，无需过度担忧，但其潜在传播风险仍需关注。

该案例为全球PrEP实施，特别是在远程医疗场景中的质量管理与感染监测提供了关键实证依据，凸显多维度干预和精准诊断技术在HIV防控中的重要性。