中年舒张压与晚年脑小血管病：一项30年队列研究揭示的关键关联

本研究针对中年血压类型与晚年脑小血管病（cSVD）特征的长期关联这一未明确问题，由挪威研究团队开展了一项题为"40岁血压与70岁脑小血管病关键特征"的队列研究。通过分析414名参与者的纵向数据，发现40岁时舒张压（DBP）升高（80-89 mmHg）和舒张期高血压（≥90 mmHg）与70岁时白质高信号（WMHs）严重程度显著相关（调整后OR分别为1.91和2.11），而收缩压（SBP）和腔隙灶无显著关联。该研究首次在普通人群队列中证实中年舒张压对脑血管健康的长期影响，为早期高血压筛查和干预提供了重要证据支持。

　　

在脑血管疾病研究领域，脑小血管病（cerebral small vessel disease, cSVD）作为一种常见的年龄相关性病变，日益成为关注焦点。这种疾病不仅与脑血管事件风险增加密切相关，更是认知功能下降和痴呆发生的重要推手。在cSVD的诸多神经影像学特征中，白质高信号（white matter hyperintensities, WMHs）和腔隙灶（lacunes）尤为突出，它们如同大脑中的"岁月痕迹"，默默记录着血管健康的变迁。

尽管当前医学界普遍认可高血压是cSVD发展的关键风险因素，但一个关键问题尚未得到明确解答：在生命的不同阶段，收缩压（systolic blood pressure, SBP）和舒张压（diastolic blood pressure, DBP）究竟各自扮演着什么角色？特别是早年中期（40岁左右）的血压水平对晚年大脑健康会产生怎样的长期影响？这个问题的答案对于优化高血压筛查策略和预防时机具有重要意义。

欧洲心脏病学会最新指南（2024年）虽然建议从40岁开始进行血压筛查，但这一建议的临床依据，特别是在预防未来cSVD方面的价值，尚缺乏充分论证。正是基于这样的背景，挪威研究团队开展了一项独具匠心的研究，成果发表在《BMC Cardiovascular Disorders》期刊上。

研究人员采用了多种关键技术方法开展本研究：利用Akershus Cardiac Examination (ACE) 1950研究队列（2012-2015）和Age 40 Program（1990-1993）建立的纵向人群数据；通过随机分层抽样方法从基线血压不同类别中选取414名参与者；采用3-Tesla磁共振成像（MRI）系统进行脑部扫描，包括FLAIR、DTI、T2-weighted TSE和MPRAGE序列；由经验丰富的神经放射科医生使用Fazekas量表视觉评估WMHs严重程度，并按标准定义识别腔隙灶；基于多次血压测量值定义血压类别和 trajectories（轨迹）；使用逻辑回归和序数回归分析血压与cSVD特征的关联，调整多种协变量。

研究结果

参与者特征

研究最终纳入414名参与者，其中女性占40%。参与者参加Age 40 Program时的平均年龄为40.1±0.3岁，心血管合并症患病率较低，仅2%报告有高血压病史。在40岁时，134名（32%）参与者有SBP高值升高（130-139 mmHg），141名（34%）有SBP高血压（≥140 mmHg）；122名（29%）有DBP高值升高（80-89 mmHg），73名（18%）有DBP高血压（≥90 mmHg）。进行脑部MRI时参与者平均年龄为70.2±2.3岁，54名（13%）存在腔隙灶，平均Fazekas评分为1.3±0.8。

40岁血压与70岁cSVD特征的关系

分析显示，40岁时的SBP水平（无论是高值升高还是高血压）与70岁时腔隙灶的存在或Fazekas评分均无显著关联。相比之下，DBP表现出明显不同的模式：虽然DBP与腔隙灶无显著关联，但DBP高血压（≥90 mmHg）在粗分析中与Fazekas评分相关（OR 1.89，95% CI 1.00-3.56）。经调整性别、教育程度、总胆固醇、糖尿病、吸烟、体力活动和MRI年龄后，DBP高值升高（80-89 mmHg，OR 1.91，95% CI 1.01-3.62）和DBP高血压（≥90 mmHg，OR 2.11，95% CI 1.06-4.19）均与Fazekas评分显著相关。中年中期（62-65岁）的SBP或DBP与WMHs或腔隙灶均无显著关联。

血压轨迹与cSVD特征

研究发现，从40岁到中年中期，91名（37%）参与者有从SBP高值升高（130-139 mmHg）到SBP高血压的轨迹，116名（48%）全程维持SBP高血压；113名（59%）有从DBP升高（70-89 mmHg）到DBP高血压的轨迹，59名（31%）全程维持DBP高血压。与全程SBP正常（<120 mmHg）相比，SBP高值升高到高血压（调整后OR 3.00，95% CI 1.24-7.24）和全程SBP高血压（调整后OR 2.42，95% CI 1.01-5.78）轨迹均与较高的Fazekas评分相关，但与腔隙灶无关。全程DBP高血压与较高Fazekas评分的关联接近显著性（调整后OR 3.12，95% CI 0.97-10.06），而从DBP升高到高血压的轨迹则不显著（调整后OR 2.71，95% CI 0.90-8.24）。DBP轨迹与腔隙灶无显著关联。

研究结论与讨论

这项研究提供了令人信服的证据，表明40岁时的DBP水平（而非SBP）与30年后的WMHs负担存在独立关联。具体而言，DBP为80-89 mmHg和≥90 mmHg的个体在70岁时具有更高的WMHs严重程度风险，调整后的优势比分别为1.91和2.11。

这一发现具有重要的临床意义，它强调了中年早期（40-50岁）可能是血压对后续WMHs发展产生负面影响的特别敏感时间窗口，且这种影响主要来自DBP。这与当前指南建议从40岁开始进行高血压筛查相一致，但研究者也谨慎指出，高血压筛查应基于多重标准，且在这个年龄组支持药物治疗的证据仍然有限。

关于血压轨迹的发现进一步丰富了我们对血压长期管理模式的理解。持续性的SBP高血压或SBP随时间升高的轨迹与更严重的WMHs相关，这符合当前普遍认为的中年后期SBP高水平是晚年WMHs负担的重要风险因素的观点。虽然持续性DBP高血压与WMHs的关联仅呈现趋势性，但这一发现仍提示我们，DBP和SBP可能在整个生命周期中对WMHs发展有不同的贡献模式。

值得注意的是，本研究未发现血压与腔隙灶之间的显著关联。这可能反映了腔隙灶的异质性和可能的多因素病因学。与WMHs不同，腔隙灶在健康老年人中与年龄高度相关，其患病率从60岁时的约8%增加到90岁时的35%。先前研究一直缺乏对"腔隙灶"、"偶发、沉默或隐匿性脑梗死"和"无症状腔隙性梗死"等实体的一致术语，这阻碍了有效的知识综合和清晰指南的制定。因此，这些病变的临床相关性仍然不确定且存在争议。

研究的优势包括血压多次测量、长达30年的随访时间、良好的队列特征、临床相关的血压轨迹定义、标准化的MRI协议以及由经验丰富的放射科医生进行评估。同时，研究者也承认了一些局限性，如使用单时间点血压测量、基于SBP strata的选择方法可能引入选择偏倚、血压轨迹分析仅在部分人群中进行以及两个项目间血压测量协议的细微差异。

综上所述，这项研究在挪威普通人群中发现，40岁时升高的DBP（80-89 mmHg）和舒张期高血压（≥90 mmHg）与30年后更严重的WMHs独立相关，而持续性高的SBP或SBP随时间升高的轨迹也与WMHs严重程度相关。这些发现强调了在整个成年期内，DBP和SBP对大脑健康的影响可能随着生命周期而变化，DBP高血压在生命早期影响更大，而SBP高血压在后期变得更加重要。