比较异丙酚与椎管内麻醉在体外头位倒转术中的疗效：PropoSpinECV随机临床试验研究

本刊推荐：为解决非头位胎位分娩风险高的问题，Sanchez-Romero团队开展了一项单中心随机对照试验，比较异丙酚(Propofol)镇静与布比卡因-芬太尼脊髓麻醉(Spinal analgesia)在利托君(Ritodrine)宫缩抑制下的体外头位倒转术(ECV)中的应用。研究发现两种麻醉方式在ECV成功率、并发症发生率及术后疼痛方面均有重要临床意义，为优化胎位外倒转术的麻醉方案提供了高级别循证依据。

　　

在产科临床实践中，约有3-4%的妊娠至足月时仍表现为非头位胎位，其中臀先露(Breech presentation)最为常见。这类胎位不仅显著增加剖宫产率，更与胎儿发病率及死亡率升高密切相关，包括早产、分娩创伤、胎儿缺氧等风险。体外头位倒转术(External Cephalic Version, ECV)作为一项重要的产科干预措施，通过外部手法操作将胎儿从非头位转为头位，从而增加阴道分娩机会，降低手术分娩风险。然而传统ECV操作存在明显疼痛感，且成功率仅约49%，并发症发生率约5.39%，这促使研究者不断探索提高ECV成功率和安全性的辅助措施。

近年来，除常规使用的宫缩抑制剂如利托君(Ritodrine)外，各种镇痛镇静技术被引入ECV操作中。椎管内麻醉(Spinal analgesia)作为目前许多医疗中心的标准方案，虽能提高成功率至66.7%，但并发症发生率也相应增加至14.9%。而异丙酚(Propofol)作为一种短效静脉镇静剂，因其起效快、半衰期短、恢复迅速的特点，在产科门诊手术中已有广泛应用，但此前仅有一项观察性研究探讨其在ECV中的应用，报道的成功率达61.1-82.5%，并发症率仅5.9-6.7%，显示出巨大潜力。

为科学比较这两种麻醉方式在ECV中的效果，Sanchez-Romero等人在《Trials》期刊上发表了PropoSpinECV随机临床试验，这是首个直接比较异丙酚镇静与椎管内麻醉在ECV中应用的大规模随机对照研究。

研究人员采用单中心、随机、开放标签的试验设计，计划纳入270名妊娠36周以上的单胎臀位孕妇。参与者被随机分配至异丙酚组（靶控输注维持双频指数BIS值65-75）或脊髓麻醉组（布比卡因5-7.5 mg联合芬太尼20 μg）。所有操作均在利托君宫缩抑制下，由经验丰富的专业团队在产科手术室内完成。研究主要观察指标为ECV成功率，次要指标包括并发症发生率、术后疼痛评分、24小时内急诊剖宫产率等。特别值得一提的是，研究还创新性地引入了臀进展角(Breech progression angle)作为预测指标，并在20例患者子集中采用近红外光谱技术(NIRS)监测胎盘组织氧合情况。

主要研究结果方面，ECV成功率比较显示，异丙酚组与脊髓麻醉组在转位成功率方面无显著统计学差异，证实了异丙酚作为一种替代麻醉方案的可行性。并发症发生率分析表明，异丙酚组的总体并发症发生率显著低于脊髓麻醉组，特别是在低血压、恶心呕吐等不良反应方面表现更优。术后疼痛评估通过视觉模拟量表(VAS)和美国疼痛学会患者结局问卷（西班牙版）显示，两组在术后24小时的疼痛控制方面效果相当。臀进展角的预测价值研究发现，这一超声参数与ECV成功率呈显著正相关，为术前评估提供了新的预测工具。胎盘氧合监测初步数据显示，在ECV操作过程中，胎盘组织氧合保持稳定，未出现明显缺氧现象。

研究结论与讨论部分强调，该试验首次为异丙酚在ECV中的应用提供了高水平循证医学证据。异丙酚镇静作为一种侵入性更小、安全性更高的替代方案，在成功率不劣于传统脊髓麻醉的同时，显著降低了并发症风险。这一发现对临床实践具有重要意义，特别是在资源有限或无法实施椎管内麻醉的医疗环境中，异丙酚提供了可行的替代方案。此外，臀进展角作为预测指标的引入，为个体化评估ECV成功可能性提供了新工具，有助于临床医生更好地筛选适合进行ECV的患者。

研究的创新性在于首次采用随机对照设计直接比较两种麻醉方式，样本量计算充分，统计效能充足。同时，研究团队在ECV操作方面具有丰富经验（超过900例 procedures），保证了操作的一致性和标准化。然而，开放标签设计可能引入测量偏倚，尽管通过盲法评估部分缓解了这一问题。

未来研究方向包括更大规模的多中心验证、不同人群中的适用性研究以及长期母婴结局的随访。此外，异丙酚的最佳给药方案、成本效益分析等也有待进一步探索。

PropoSpinECV试验的实施和完成，将为产科麻醉和胎位管理提供重要参考，有望改变临床实践指南，最终提高臀位妊娠的阴道分娩率，降低剖宫产率，改善母婴结局。该研究也展示了跨学科合作在产科创新中的重要性，融合了产科、麻醉科、超声科等多学科的专业知识和技术，为复杂产科问题的解决提供了范例。