基于双路径分析的尼泊尔分娩地点选择影响因素研究——来自2022年人口健康调查的证据

《Discover Public Health》：Factors associated with the choice of delivery place in Nepal based on dual pathway analysis using demographic and health survey 2022

本研究针对尼泊尔产妇仍存在较高家庭分娩率的问题，研究人员基于Andersen行为模型，利用尼泊尔2022年人口健康调查(NDHS)数据，采用双路径分析方法探讨了影响分娩地点选择的因素。研究发现，未受教育(AOR:0.234)、农业职业(AOR:0.521)、无互联网接入(AOR:0.581)、马德什省(AOR:0.342)、最贫困(AOR:0.045)、过去12个月未就医(AOR:0.700)、未接受产前检查(AOR:0.254)及经产妇(AOR:0.178)等因素显著降低机构分娩几率。该研究为制定针对性干预措施提高机构分娩率提供了重要实证依据。

　　

在全球范围内，产妇健康一直是公共卫生的重点关注领域，特别是在尼泊尔这样的中低收入国家。尽管近年来尼泊尔在降低孕产妇死亡率方面取得了显著进展，从1991年的539/10万活产下降至2022年的151/10万，但这一数字仍远高于可持续发展目标的要求。更令人担忧的是，尼泊尔不同地区在机构分娩服务可及性方面存在严重不平等，这种不平等直接导致了可预防的孕产妇并发症和死亡。

机构分娩被认为是保障母婴安全的关键干预措施。在有医疗设施的环境中分娩，能够确保在无菌条件下进行分娩，获得熟练的助产士服务和紧急产科护理，从而显著降低孕产妇和新生儿并发症的风险。然而，在尼泊尔，虽然机构分娩率从1996年的8%上升至2022年的79%，家庭分娩率从91%下降至19%，但仍有相当比例的妇女选择在家中分娩，使自己和新生儿面临更大的健康风险。

以往研究多将分娩地点视为单一的二元变量进行分析，忽略了影响家庭分娩和机构分娩的不同因素机制。为了填补这一研究空白，Thasineku等研究人员创新性地采用双路径分析方法，分别探讨影响家庭分娩和机构分娩的因素，并使用最新的2022年尼泊尔人口健康调查数据，为制定针对性干预措施提供了更为细致的证据。

研究方法上，本研究采用了横断面研究设计，基于尼泊尔2022年人口健康调查的次级数据。该调查采用两阶段分层抽样技术，在全国范围内具有代表性，共成功访谈了14,285名15-49岁女性，最终分析纳入了调查前两年内有活产的1,977名女性数据。研究运用复杂样本分析方法，考虑了调查的分层、抽样权重和整群设计特点，确保估计结果的准确性。

统计分析采用多变量二元逻辑回归进行双路径分析，以安德森行为模型为理论框架，将影响因素分为倾向特征、使能资源和需求因素三类。在进行回归分析前，通过方差膨胀因子检验了变量间的多重共线性，确保模型结果的可靠性。

研究结果

人口学特征分布

在1,977例活产中，79.37%的女性选择机构分娩，18.71%选择家庭分娩。分析发现，不同人口学特征女性在分娩地点选择上存在明显差异。种族方面，婆罗门/切特里女性机构分娩率最高(86.90%)，穆斯林女性家庭分娩率最高(29.86%)。教育程度显示，中学及以上学历女性机构分娩率高达91.05%，而无教育背景女性家庭分娩率达38.98%。

倾向特征因素分析

多变量分析显示，教育水平是影响分娩地点选择的关键因素。与中学及以上教育程度女性相比，无教育背景女性选择机构分娩的调整优势比(AOR)为0.234，而选择家庭分娩的AOR高达5.050。职业类型也呈现显著关联，农业职业女性机构分娩的AOR为0.521，家庭分娩的AOR为1.902。互联网使用情况同样影响显著，无互联网接入女性机构分娩的AOR为0.581，家庭分娩的AOR为1.601。

使能资源因素分析

省级差异明显，与巴格马蒂省相比，马德什省女性机构分娩的AOR为0.342，家庭分娩的AOR为2.960。经济状况的影响尤为突出，最贫困阶层女性机构分娩的AOR仅为0.045，而家庭分娩的AOR高达33.521。医疗保险覆盖率也显示显著关联，无保险覆盖女性机构分娩的AOR为0.520。

需求因素分析

医疗服务利用情况对分娩地点选择有重要影响。过去12个月未就医女性机构分娩的AOR为0.700，家庭分娩的AOR为1.464。产前检查次数更是关键影响因素，未进行任何产前检查女性机构分娩的AOR为0.254，家庭分娩的AOR为4.197。产次也呈现显著关联，与初产妇相比，生育4-5次女性机构分娩的AOR为0.178，家庭分娩的AOR为5.479。

讨论与结论

本研究通过双路径分析揭示了影响尼泊尔女性分娩地点选择的多维度因素。研究发现，低教育水平、农业职业、缺乏互联网接入、经济贫困、医疗服务利用不足以及高产次等因素共同构成了家庭分娩的社会生态学基础。

教育水平的显著影响反映了知识获取和能力建设在健康决策中的核心作用。受教育程度低的女性可能缺乏对机构分娩好处的认知，同时也可能缺乏自主决策能力，更容易受到传统分娩习俗的影响。这一发现强调了提高女性教育水平对改善母婴健康结局的根本性作用。

经济因素的双路径分析结果尤为突出，最贫困阶层女性选择家庭分娩的可能性是最富裕阶层的33倍以上。这一巨大差距揭示了经济约束在健康服务利用中的决定性作用。即使有政府提供的免费分娩服务，贫困家庭仍可能因交通、药物等间接费用而选择家庭分娩。

省级差异，特别是马德什省与其他地区的显著差别，提示我们需要关注区域间医疗卫生资源分布的不均衡问题。马德什省作为尼泊尔经济发展相对滞后的地区，其医疗卫生基础设施可能不足，同时传统文化观念也可能更倾向于家庭分娩。

产次与分娩地点选择的关系反映了风险认知对健康行为的影响。经产妇往往基于既往顺利分娩经验，低估了本次分娩的潜在风险，从而更倾向于选择家庭分娩。这种认知偏差需要通过针对性的健康教育来纠正，强调每次妊娠和分娩都有其独特性风险。

本研究的意义在于为尼泊尔优化母婴健康政策提供了精准的实证依据。针对研究发现的关键影响因素，政策制定者应当优先考虑以下干预方向：加强女性教育投入，改善农村和农业地区的医疗卫生服务可及性，扩大互联网覆盖以促进健康信息传播，解决区域发展不平衡问题，为低收入家庭提供分娩相关费用支持，扩大医疗保险覆盖率，强化产前检查服务，以及开展针对经产妇的健康教育以纠正风险认知偏差。

值得注意的是，尽管尼泊尔政府实施了Aama(母亲)计划，为在指定公立医疗机构分娩的女性提供免费服务和交通补贴，但分娩服务利用的不平等现象依然存在。这表明，单纯的经济激励可能不足以完全解决分娩地点选择的多维度复杂性问题，需要综合性的社会生态学干预策略。

该研究的优势在于使用了全国代表性的大样本数据，采用标准的调查工具和严格的分析方法。然而，回顾性自我报告数据可能存在的回忆偏倚，以及横断面研究设计无法确立因果关系，是本研究的主要局限性。未来研究可考虑采用纵向设计或混合方法来深入探讨分娩地点选择的动态决策过程。

总之，这项研究通过创新的双路径分析方法，系统识别了影响尼泊尔女性分娩地点选择的关键因素，为制定针对性干预措施、提高机构分娩率、降低可预防的孕产妇死亡提供了重要科学依据。实现母婴健康领域的可持续发展目标，需要基于此类证据开展多部门协同的综合干预，从教育、经济、医疗服务和信息传播等多维度同时发力。