综述：老年癌症患者的肌肉减少症与恶病质：病理生理学、诊断、对预后的影响及管理策略

本综述系统探讨了老年癌症患者中肌肉减少症（sarcopenia）与恶病质（cachexia）这两种重叠但不同的肌肉消耗综合征。文章详细比较了二者的病理机制、诊断标准、评估工具及预后价值，并总结了基于证据的管理策略（如运动训练、营养干预及药物治疗），强调早期识别与综合管理对改善患者生活质量与临床结局的重要性。

　　

病理生理学与临床表现

肌肉减少症和恶病质是老年癌症患者中常见且相互重叠的肌肉消耗综合征，两者均以肌肉质量和功能下降为特征，但病理机制存在显著差异。肌肉减少症主要与衰老相关，表现为年龄相关的肌肉质量、力量和功能下降，而恶病质则是由癌症等疾病引发的代谢紊乱，以非自愿性体重减轻、肌肉和脂肪组织丢失以及身体功能受损为特点。

在肌肉纤维组成上，肌肉减少症主要表现为II型肌纤维（尤其是IIx型）的选择性萎缩，而恶病质则通常导致I型和II型肌纤维的普遍萎缩。神经因素在两者中也扮演不同角色：衰老导致的运动神经元丢失和神经肌肉接头（NMJ）重塑是肌肉减少症的重要机制，而癌症恶病质中，肿瘤衍生因子（如激活素A、白细胞介素-6（IL-6））可能通过调控Noggin等分子导致神经肌肉功能障碍和去神经支配。

蛋白质稳态失衡是两者共同涉及的机制，但途径不同。肌肉减少症中，自噬-溶酶体系统的缺陷或抑制是主要特征，导致氧化损伤蛋白积累和线粒体功能障碍；而恶病质中，泛素-蛋白酶体系统（UPS）和自噬系统均可能被激活，导致蛋白质分解代谢增强和合成减少。线粒体功能障碍和氧化应激在两者中均存在，但恶病质中炎症反应更为显著，核因子κB（NF-κB）等炎症通路被激活，进一步加剧肌肉消耗。

卫星细胞功能在衰老和癌症状态下均受损。肌肉减少症中，卫星细胞数量减少且再生能力下降；恶病质中，卫星细胞虽可被激活，但分化过程受阻，导致肌肉再生不完全。激素改变也参与其中：衰老相关的胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、睾酮和雌激素水平下降影响肌肉合成代谢；而恶病质中，下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴过度激活导致糖皮质激素水平升高，促进肌肉分解并抑制合成代谢。生长分化因子15（GDF-15）等因子也可能通过抑制食欲和诱导分解代谢参与恶病质进程。

诊断标准与临床评估

肌肉减少症的诊断需综合肌肉质量、肌肉力量和身体功能指标。欧洲老年人肌肉减少症工作组（EWGSOP2）建议将握力测试（男性<27 kg，女性<16 kg）或五次坐站测试（>15秒）提示的可能肌肉减少症作为初步筛查，结合肌肉质量或质量评估确认诊断，低身体性能则提示严重肌肉减少症。亚洲工作组（AWGS）则采用握力（男性<28 kg，女性<18 kg）或身体性能指标。肌肉减少症定义与结局共识（SDOC）强调肌力与速度指标组合（握力与步行速度）的预后价值，而全球领导倡议（GLIS）则主张将肌肉质量、肌力和肌比力（肌力/肌肉尺寸）纳入概念定义。

恶病质诊断主要采用Fearon标准：过去6个月内体重减轻>5%，或体重减轻>2%且体质指数（BMI）<20 kg/m²或低肌肉质量。国际共识还推荐评估厌食、食物摄入、分解代谢驱动、肌肉质量与力量以及身心功能以全面表征恶病质。

评估工具方面，双能X线吸收测定（DXA）是临床评估体成分的金标准，可测量四肢 lean soft tissue（LST）质量并计算指数（ALSTI）。计算机断层扫描（CT）可机会性用于评估肌肉横截面积（CSA）和骨骼肌指数（SMI），常见于L3水平，但需注意其仅限于特定癌症类型（如胃肠癌、泌尿生殖癌）。生物电阻抗（BIA）、超声（US）和D3-肌酸稀释法也可用于肌肉质量评估，但各有优缺点（如BIA易受水肿影响，US依赖操作者经验）。

肌肉力量主要通过握力测试评估，五次数站测试（5-STS）也可用于下肢肌力评估。身体功能常用4米步行速度（≤0.8 m/s提示低性能）、短身体性能电池测试（SPPB≤9分）和计时起走测试（TUG≥20秒）。患者报告结局如SARC-F问卷和SarcoPRO可用于筛查功能限制，迷你营养评估（MNA）和恶病质评分（CASCO）则有助于恶病质的分期与管理。

预后价值与治疗影响

肌肉减少症和恶病质是老年癌症患者不良预后的独立预测因子。肌肉减少症与术后并发症、化疗毒性增加、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）缩短相关。恶病质则与功能障碍、住院风险增加和死亡率升高密切相关。

在化疗期间，低肌肉质量可能改变化疗药物的药代动力学，增加毒性风险。例如，低肌肉质量患者接受基于体表面积（BSA）的化疗时，剂量限制性毒性发生率更高；而根据去脂体重调整剂量可能降低神经毒性等不良反应。化疗期间肌肉质量快速丢失（如12%的SMI减少）也与更短的OS相关。

免疫治疗和靶向治疗中，肌肉消耗综合征同样预示更差的结局。CT定义的肌肉减少症与免疫检查点抑制剂治疗的客观缓解率下降、PFS和OS缩短相关。恶病质则与残疾和死亡率增加相关。在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗中，低肌肉质量与不良反应、剂量减少和生存期缩短相关。

肌肉功能指标（如握力、步行速度）的预后价值甚至可能高于肌肉质量。预处理握力低和SPPB评分差与化疗延迟、毒性增加和死亡率升高相关，凸显综合评估的重要性。

管理策略

管理策略包括运动训练、营养干预、组合策略及药物治疗。

运动训练中，抗阻训练（每周2-3次，强度40-80% 1-RM）可有效改善肌肉减少症患者的肌肉质量和功能。组合训练（抗阻加有氧）也可能有益，但其在恶病质中的效果需进一步研究。

营养干预重点关注蛋白质和能量摄入。ESPEN指南推荐癌症患者蛋白质摄入量>1 g/kg/天，可达1.5 g/kg/天。高蛋白补充（≥10 g/份）可减轻体重丢失和肌肉质量下降，但对生活质量或OS的影响不一致。Omega-3脂肪酸补充可能增加体重，但证据强度有限。

组合干预（运动加营养）在恶病质管理中的效果尚不明确。MENAC试验中，运动、口服营养补充（含鱼油）和布洛芬组合可稳定体重，但对肌肉质量或无影响；MIRACLE试验中多模式干预也未显著改善去脂体重或握力。

药物治疗方面，尚无FDA批准的肌肉减少症治疗药物。选择性雄激素受体调节剂（SARMs）如enobosarm可增加去脂体重和身体功能，但未能获批。胃饥饿素受体激动剂anamorelin可改善恶病质患者的体重和厌食症状，但对握力或OS无影响，也未获批准。抗GDF-15单抗ponsegromab在剂量反应关系中显示可增加体重、改善食欲和肌肉质量，不良反应与安慰剂相似，前景值得期待。抗IL-6受体抗体tocilizumab可减少肌肉丢失并改善OS，但不良反应增加。

结论

肌肉减少症和恶病质是老年癌症患者中常见且重叠的肌肉消耗综合征，对生活质量和临床结局有显著负面影响。综合评估肌肉质量、力量和功能对于早期识别、风险分层和管理至关重要。运动、营养和药物干预可能有益，但需更多高质量研究验证其长期效果和安全性。未来研究应聚焦机制探索、标准化评估和个体化治疗策略以优化患者护理。