耐药结核合并咯血：光子计数CT成功诊断拉斯穆森动脉瘤并栓塞治疗

本刊推荐：针对耐多药结核病（MDR-TB）患者出现致命性咯血的临床难题，研究人员通过光子计数CT（PCCT）成功诊断罕见并发症拉斯穆森动脉瘤（Rasmussen aneurysm），并实施血管内栓塞治疗。该案例证实即使在规范BPaLM方案治疗7个月后仍可能发生血管并发症，强调持续影像学监测与介入干预对降低MDR-TB死亡率的重要意义。

　　

在全球结核病防治形势依然严峻的背景下，耐多药结核病（Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）的出现更是给临床治疗带来了巨大挑战。根据世界卫生组织的定义，MDR-TB至少对异烟肼和利福平这两种最强效的一线抗结核药物产生耐药性，这使得患者不得不接受更长疗程、毒性更高的二线药物治疗。尽管近年来BPaLM方案（包含贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺和莫西沙星）作为全口服短程治疗方案显示出良好前景，但长期治疗过程中的并发症风险仍需密切关注。

咯血作为肺结核的严重并发症之一，往往危及患者生命。其中，拉斯穆森动脉瘤（Rasmussen aneurysm）——即肺动脉假性动脉瘤——是一种罕见但极其危险的血管并发症，通常发生于结核空洞附近。一旦破裂，可能导致大咯血，死亡率极高。正是基于这样的临床背景，德国埃森大学医院的研究团队在《Infection》杂志上报告了一例特殊的MDR-TB合并拉斯穆森动脉瘤的病例。

研究人员采用多学科协作方式，通过光子计数CT（Photon Counting CT, PCCT）这一先进成像技术成功诊断动脉瘤，并实施血管内栓塞治疗。该案例的特殊性在于，患者在接受BPaLM方案治疗7个月后仍出现这一并发症，提示即使在治疗过程中，结核病相关血管病变的风险仍然存在。

研究采用的关键技术方法包括：1）使用光子计数CT（Naeotom Alpha, Siemens Healthineers）进行胸部血管成像；2）数字减影血管造影（DSA）引导下的介入栓塞操作；3）微导管系统（Rebar-27, Medtronic）配合微血管塞（MVP Micro Vascular Plug System）和推送线圈（Boston Scientific）进行血管栓塞；4）支气管镜检查与支气管肺泡灌洗（BAL）进行微生物学评估；5）表型耐药性检测确认MDR-TB诊断。所有样本均来自埃森大学医院收治的患者。

案例展示

一名57岁男性患者于2024年7月被确诊为MDR-TB，经表型耐药性检测证实对利福平和异烟肼耐药。8月初开始接受WHO推荐的BPaLM方案治疗，并根据临床考虑延长至9个月疗程。治疗两周后痰培养转阴，但在治疗约30周时（2025年3月）因咯血再次入院。

胸部光子计数CT扫描显示双侧空洞性病变正在消退，但在同月的检查中发现右下叶空洞内有一个来自肺亚段动脉的假性动脉瘤，符合拉斯穆森动脉瘤的表现。

在血管造影引导下成功对供血血管进行栓塞。术后支气管镜检查显示栓塞部位有少量血性分泌物，但冲洗后未见活动性出血。此时， pending的结核分枝杆菌培养最终转为阴性。患者恢复良好，未再发生咯血。

讨论

本案例突出了几个重要临床问题。首先，拉斯穆森动脉瘤作为MDR-TB咯血的罕见原因，即使在抗菌治疗数月后仍可能发生，需要持续保持警惕。CT肺动脉血管成像（CTPA）是诊断的金标准，而光子计数CT的优秀图像质量即使在肺动脉造影不理想的情况下也能检测到这种罕见的肺动脉病变。

与其他报道的病例不同，本案例患者在整个过程中保持临床稳定，无需重症监护治疗。血管内栓塞方法的成功实施为治疗提供了新思路，本研究选择使用微血管塞和附加线圈完全闭塞亚段分支，是基于载瘤血管存在广泛炎症变化的考虑。

术后轻度咯血可能是气道内残留血液所致，而非活动性再出血。支气管镜检查证实了栓塞段与残留血液的解剖对应关系， extensive灌洗后无活动性出血迹象，支持拉斯穆森动脉瘤是主要出血源的假设。

鉴别诊断方面，慢性肺曲霉病（Chronic Pulmonary Aspergillosis, CPA）是结核病患者咯血的重要鉴别诊断，特别是在存在持续性空洞病变时。本案例通过BAL曲霉菌抗原检测和曲霉菌特异性IgG检测排除了CPA。

值得注意的是，近期流行病学研究提出了氟喹诺酮类药物使用与主动脉夹层和动脉瘤发生率较高的关联。虽然绝对风险较低，但已有主动脉病变的患者可能更易感。在本案例中，尽管患者有已知的升主动脉动脉瘤（初始直径43毫米），但在莫西沙星治疗期间通过经胸超声心动图监测未发现动脉瘤扩大。不能完全排除莫西沙星治疗促进或揭示了拉斯穆森动脉瘤发展的可能性，肺动脉分支的动脉瘤样变可能是肺结核既往炎症损伤与氟喹诺酮类基质降解效应共同作用的结果。

结论

本案例强调了结核病患者定期随访和密切临床监测的重要性，特别是接受MDR-TB长期治疗的患者。拉斯穆森动脉瘤等并发症即使在 adequate抗菌治疗数月后仍可能出现，凸显了整个治疗期间保持警惕的必要性。

先进成像技术如光子计数CT在诊断罕见血管并发症方面具有重要价值，而血管内介入治疗为处理这类危及生命的并发症提供了有效手段。多学科协作模式——包括传染病科、放射科和呼吸科——对优化患者预后至关重要。

该案例也为氟喹诺酮类药物在MDR-TB治疗中的安全性提供了新的临床见解，提示对于有血管病变基础的患者需要更加谨慎的监测，但不应因此否定这类药物在MDR-TB治疗中的重要地位。