早期院内启用SGLT2抑制剂促进ARNI治疗落地 显著改善HFrEF患者6个月心功能

本研究针对射血分数降低性心力衰竭（HFrEF）患者指南导向药物治疗（GDMT）实施不足的临床难题，通过前瞻性观察证实：早期院内启动钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可使院内血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）启用率提升25.7%（p=0.001），且双药联合治疗使左心室射血分数（LVEF）改善＞10%的几率增加5.3倍（p<0.003），为优化HFrEF早期治疗策略提供了关键实证。

　　

在心血管疾病领域，射血分数降低性心力衰竭（HFrEF）始终是困扰临床医生的重大挑战。全球约6400万患者深受其害，随着人口老龄化加剧，这个数字还在持续攀升。患者不仅面临高死亡率、高再住院率的困境，生活质量也大打折扣，给医疗系统带来沉重负担。虽然当前指南明确推荐使用包含血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的四联方案，但现实中这些救命药物的使用却远远不够理想——要么启动太晚，要么剂量不达标，成为改善患者预后的主要障碍。

特别是在患者出院后的脆弱期，死亡和再入院风险超过25%，这个阶段能否快速用上规范治疗至关重要。STRONG-HF研究虽然证明了早期强化治疗的好处，但却遗漏了如今已成为基石的SGLT2i类药物。更让人困惑的是，四种药物应该先用哪种、怎么搭配，才能最快带来最大获益？尤其是SGLT2i这类新药，除了降糖之外，是否还能为其他药物的使用铺平道路？这些问题都缺乏实打实的临床数据来回答。

正是在这样的背景下，来自意大利罗马萨皮恩扎大学的研究团队开展了这项颇具现实意义的研究，成果发表在《American Journal of Cardiovascular Drugs》。他们想搞清楚两件事：第一，在住院期间早早用上SGLT2i，会不会让医生更愿意、也更容易给患者加上ARNI？第二，这样的早期强强联合，能不能在半年内让患者的心脏功能变得更好？

为了回答这些问题，研究团队设计了一项前瞻性、观察性、单中心研究。他们连续纳院治疗的HFrEF患者，根据SGLT2i的启动时机分成两组：住院期间就开始用药的（G1组）和出院后才用药的（G2组）。主要观察指标是住院期间ARNi的启用情况，并在6个月后通过超声心动图评估心功能变化，包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）和E/e'比值等关键参数。研究采用多变量逻辑回归分析来识别独立预测因素，并严格控制了潜在混杂因素的影响。

研究结果令人振奋。总共285名患者完成了研究，其中151人属于早期用药组（G1），134人属于延迟用药组（G2）。分析显示，早期使用SGLT2i的患者，在医院内就用上ARNi的可能性是另一组的3.3倍（OR: 3.307; 95% CI 1.872-5.840; p<0.001）。入院时肾功能较好（较高的eGFR）也是一个独立预测因素（p=0.031）。具体来看，G1组中有67.5%的患者在医院内启动了ARNI治疗，而G2组只有41.8%，两组差距高达25.7个百分点（p=0.001）。

更重要的是，这种早期联合治疗带来了实实在在的临床益处。在89名完成6个月随访的G1组患者中，55人同时使用了SGLT2i和ARNI（S+A组），34人只用了SGLT2i（S组）。6个月后，S+A组患者的LVEF改善了11.4±8%，显著优于S组的7±7%（p=0.033）。而且，S+A组中有42名患者（76.4%）的LVEF改善了10%以上，这个比例在S组只有16人（47.1%），差异非常明显（p=0.006）。多变量分析证实，使用ARNI+SGLT2i联合治疗方案的患者，获得显著心功能改善的几率是单用SGLT2i患者的5.3倍（OR: 5.353; 95% CI 1.504-12.070; p<0.003）。

为什么会出现这样的结果？研究人员从药理机制角度进行了解释。SGLT2i通过渗透性利尿作用，能够有效减轻心脏前负荷和全身充血状态，而且不会引起明显的神经激素激活或血压骤降。这种温和的利尿效果为后续使用ARNI创造了有利条件——因为ARNI虽然效果强大，但其降血压作用也比较明显，如果患者处于严重充血状态，往往难以耐受。SGLT2i先一步减轻了心脏负担，稳定了血流动力学状态，让医生更有信心加上ARNI。两种药物机制互补，SGLT2i从能量代谢、氧化应激和炎症角度改善心肌细胞功能，而ARNI则通过增强利钠肽系统和抑制肾素-血管紧张素系统来对抗心肌纤维化和重塑，双管齐下，产生了1+1＞2的协同效应。

这项研究的价值在于它直面了临床实践中的真实困境。它不是在看理想条件下的治疗效果，而是在回答“在现实医疗环境中，我们应该如何安排治疗顺序”这个实际问题。研究结果明确支持：对于住院的HFrEF患者，应该尽早启动SGLT2i治疗，这不仅安全可行，还能为后续ARNI的启用创造机会，最终让患者的心功能获得更大程度的改善。

当然，研究也有其局限性。作为单中心观察性研究，结果的外推性需要谨慎评估。虽然通过多变量分析控制了已知混杂因素，但仍可能存在未测量的影响因素。研究主要关注了心功能改善这样的替代终点，而非死亡或再住院等硬终点，这些需要更大规模、更长随访的研究来验证。

尽管如此，这项研究仍然提供了重要的临床启示。它提示我们，在HFrEF的治疗中，药物的使用顺序和时机与药物选择本身同样重要。早期联合使用SGLT2i和ARNI，可能是优化HFrEF患者管理的新策略，特别是在出院后的关键脆弱期，这种早期强效治疗可能成为改变疾病进程的重要契机。

未来研究需要进一步探索这种策略对长期硬终点的影响，以及在更广泛人群中的适用性。但就目前而言，这项研究为临床医生提供了实实在在的证据：对于住院的HFrEF患者，不要等待，尽早启动SGLT2i，抓住机会加上ARNI，患者的心脏会因此感谢你。