急性早幼粒细胞白血病中新型PML外显子6剪接变体的鉴定及其在非典型PML::RARα融合转录本中的意义

本期推荐一项关于急性早幼粒细胞白血病（APL）分子诊断的重要研究。针对APL中非典型PML::RARα融合转录本可能导致漏诊的问题，研究人员通过RT-PCR和测序技术，首次鉴定了一种新型PML外显子6剪接变体（GCCaggccc），该变体导致80 bp缺失并插入23个外源核苷酸。这一发现强调了分子 characterization 在APL诊断和MRD监测中的关键作用，为精准诊疗提供了新依据。

　　

急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓系白血病（AML）中一种具有独特临床特征的亚型，约占AML病例的10-15%。该病以凝血功能障碍和出血倾向为突出表现，是血液科急症之一。尽管采用全反式维甲酸（ATRA）联合砷剂（ATO）的现代治疗方案已使低危患者生存率超过95%，但准确诊断仍是成功治疗的前提。APL的分子标志是t(15;17)(q24;q21)染色体易位形成的PML::RARα融合基因，该融合蛋白通过抑制细胞分化和凋亡导致白血病发生。

根据PML基因断点位置的不同，PML::RARα融合转录本可分为三种主要亚型：bcr1（长型）、bcr2（变异型）和bcr3（短型）。其中bcr2亚型最为复杂，其断点位于PML外显子6内部，通过利用隐蔽剪接位点与RARα外显子3连接。值得注意的是，目前已发现30余种非典型PML::RARα融合转录本，多数属于bcr2亚型，这些变异体通常伴有PML外显子63'端不同长度的缺失和外来DNA片段的插入，这些外来片段多来源于RARα内含子2。由于不同融合转录本可能保留不同的PML功能结构域，它们可能具有不同的致病性和治疗反应性，因此准确识别这些变异体对APL的诊断、分型和微小残留病（MRD）监测具有重要意义。

在这项发表于《Annals of Hematology》的研究中，研究人员报道了一例携带新型非典型PML::RARα融合转录本的APL病例。患者为48岁女性，因无明显诱因出现牙龈出血和咽痛就诊。外周血检查显示白细胞计数为3.27×10⁹/L，血红蛋白82 g/L，血小板计数21×10⁹/L。凝血功能检查提示PT 16.5秒，APTT 47.6秒，Fbg 0.65 g/L，符合APL典型的凝血功能障碍表现。

研究人员采用多种技术方法对患者进行了全面评估：通过骨髓细胞形态学分析发现异常早幼粒细胞占比高达77.5%；细胞化学染色显示髓过氧化物酶（MPO）强阳性（+++～++++占比85%）；染色体核型分析显示复杂核型包括t(15;17)(q24;q21)；流式细胞术免疫分型显示细胞表达CD33、CD9、CD58、CD123、MPO等APL特征性免疫表型，并伴有CD2的异常表达。

最关键的研究发现来自分子水平分析。研究人员使用针对PML基因不同断点区域的特异性引物（ENF903针对bcr1、ENF906针对bcr2、ENF905针对bcr3）进行RT-PCR检测，意外发现仅ENF905引物能扩增出三条异常条带（765 bp、621 bp和419 bp），而非预期的单一条带。

通过对这三条扩增产物进行测序分析，研究人员揭示了这一非典型融合转录本的独特特征：765 bp转录本由截短的PML外显子6（远端80 bp缺失）与RARα外显子3连接而成，并在连接处插入了23个核苷酸（agagccttcttctctctgggacaag）；621 bp转录本是在765 bp转录本基础上进一步缺失PML外显子5而形成；419 bp转录本则由PML外显子4直接与RARα外显子3连接。进一步分析表明，RARα基因的断点位于内含子2（剪接位点：ctctagCCA），而PML基因的断点位于外显子6（剪接位点：GCCaggccc）。

值得注意的是，765 bp和621 bp转录本保持了PML和RARα开放阅读框（ORF）的共线性，能够翻译保留关键功能域的嵌合蛋白，这与APL的白血病发生机制一致。而419 bp转录本由于阅读框移位，在RARα阅读框的第12个密码子处引入了提前终止密码子（UAG），很可能无法产生稳定的全长嵌合蛋白。插入的23个核苷酸中有16个（tcttctctgggacaag）与RARα内含子2序列（chr17:40334421-40334436）完全匹配，表明这些外来片段来源于RARα内含子2。

在治疗方面，患者初始接受ATRA联合复方黄黛片（CHT）诱导治疗，后因出现血便等胃肠道出血并发症停用CHT，改为ATRA联合ATO方案，治疗反应良好。目前患者已完成第七疗程巩固治疗，达到分子生物学完全缓解，PML::RARα融合基因转为阴性。

这项研究的核心结论在于首次鉴定了一种新型PML外显子6剪接变体，该变体导致80 bp缺失并插入23个外源核苷酸，形成了机制上不同于所有已知亚型的PML::RARα融合配置。这一发现强调了非典型融合转录本在APL诊断中的重要性，特别是当使用传统RT-PCR方法可能产生漏诊时。研究还提示，PML外显子6的截短可能影响其编码的SP-rich结构域和B-box2锌指结构域的功能，这些结构域分别参与ATRA诱导的融合蛋白降解和ATO治疗反应。尽管本例患者对ATRA/ATO联合治疗反应良好，但不同结构变异与药物敏感性之间的关联仍需更大样本研究来证实。

最后，作者建议未来研究应关注：①不同转录本的致病机制；②结构变异与药物敏感性的关联模式；③通过多中心合作优化个体化治疗策略。同时呼吁开发基于融合亚型的治疗反应预测模型，以提高APL诊断和治疗的精准性。