避免过度治疗：医院内预先护理对话(ACP)与临床视角会议(KPK)的伦理实践与系统整合

本文推荐临床视角会议(KPK)作为医院内避免过度治疗的重要工具，与国际通用的预先护理计划(ACP)协同作用。研究团队通过多中心合作，开发了针对高风险患者的决策框架，整合治疗目标调整(TZA)、舒适终末照护(CTC)和伦理咨询机制。结果表明，该体系能有效减少无效治疗(futility)，保障患者自主权，优化资源配置，对提升终末期医疗质量具有重要实践意义。

　　

在现代医疗环境中，随着人口老龄化和多病共存患者的增加，过度治疗(übertherapie)已成为全球医疗系统面临的严峻挑战。医生们往往因害怕医疗法律后果、过度乐观或对生命有限性认知不足，倾向于实施技术上可行但缺乏实际效益的干预措施。这种"能做就做"的医疗文化不仅延长患者痛苦、推迟死亡过程，还造成巨大的资源浪费，本质上构成了一种"身体伤害"(K?rperverletzung)，甚至可能触犯法律。

奥地利麻醉与重症医学学会(OGARI)伦理工作组(ARGE Ethik)针对这一难题，开发了临床视角会议(Klinische Perspektiven Konferenz, KPK)这一创新概念。该体系与已在门诊领域确立的预先护理计划(Advance Care Planning, ACP)相呼应，共同构建了一个医院内外联动的伦理决策框架，确保患者意愿在医疗决策中得到充分尊重。

研究人员通过多中心合作，建立了KPK的操作指南和实施流程。该研究基于奥地利多家大学医院的临床实践经验，包括因斯布鲁克医科大学、萨尔茨堡大学医院、格拉茨医科大学和圣珀尔滕大学医院等机构。团队采用德尔菲专家共识法，结合临床脆弱量表(Clinical Frailty Scale, CFS)、日常生活活动能力评分(ADL-Score)和术后死亡率预测评分(POS-POM)等工具，建立了高风险患者识别系统。

主要技术方法包括：1)多学科团队(Multiprofessionelles Team)讨论机制，整合医师、护理、心理等多专业视角；2)治疗目标调整(Therapieziel?nderung, TZA)决策流程，包括阶梯式调整(gestaffelte TZA)策略；3)临床伦理咨询(Klinische Ethikberatung)介入模式；4)结构化文档系统，确保意愿表达的连续性和法律有效性；5)接口管理(Schnittstellenmanagement)优化，实现医院内外信息无缝衔接。

KPK的核心功能与操作流程

KPK作为一个医院内部的预先护理规划工具，专门针对高风险患者(Hochrisikopatient:innen)设计。这些患者通常具有高龄、高度脆弱(hohe Gebrechlichkeit)、晚期痴呆、多重合并症或严重创伤后状态等特征，其接受计划医疗干预后很可能出现不良结局——高死亡率、差康复潜力或成为护理依赖者。通过标准化评分工具识别出这些患者后，即触发KPK程序。

多学科决策与整体医疗指征

KPK的核心价值在于将各自专科的独立指征(如麻醉科、重症医学科、肿瘤科、放射科、外科等)整合为统一的"整体医疗指征"(gesamtmedizinische Indikation)。这要求所有相关治疗者在团队讨论中首先共同定义个体化的现实治疗目标，然后据此决定哪些技术可行的治疗应该提供、哪些不应提供。对于无效或不适当的治疗，医生不仅有权不提供，甚至无需在知情同意过程中告知患者——这改变了传统"知情同意"(informed consent)的机械做法，转向真正的"共享决策"(shared decision making)。

并发症管理与预先决策

KPK特别强调对可能并发症的预先管理计划，如出血、室颤/循环停止、过敏休克、移植物抗宿主病伴多器官功能障碍综合征(MODS)、再生障碍性贫血伴MODS等。团队提前决定：不转为开胸手术、不启动体外膜肺氧合(ECMO)治疗、不转入ICU或仅限时ICU试验、不进行肾脏替代治疗等。这种预先规划避免了紧急情况下因时间压力而盲目选择"技术上可行"的干预，减轻医护人员负担，并更好地尊重患者意愿。

法律伦理基础与设备撤除

研究特别探讨了医疗设备(如心室辅助设备、全人工心脏、起搏器/除颤起搏器等)在临终阶段的撤除伦理。 ethically and legally correct)，医生在预后无效(infauster Prognose)和临终过程中必须停止这些支持系统，如同终止其他无效医疗措施。即使患者不在临终过程但要求撤除设备，也应尊重其自主决策权——即使继续治疗在医学上仍有指征。患者需被充分告知撤除后果直至死亡，最好有谈话见证人在场。对于看似"不合理"的决定，需精神病学评估排除可治疗的精神疾病(如抑郁症)，但即使存在可治疗的抑郁症，患者仍有权坚持撤除设备，行使"非理性权利"(Recht auf Unvernunft)。

接口管理与系统整合

有效的接口管理是ACP与KPK成功的关键。研究设计了从基层医疗(家庭、护理院、姑息病房)到急诊/救援人员、医院之间的信息传递系统，以及医院内部从急诊/休克病房到ICU/手术室/其他治疗诊断单元、普通病房再返回基层医疗团队的信息流。这种结构化信息管理有助于遏制医疗系统中常见的协调不足问题，避免患者反复出入院的"旋转门医学"(Drehtürmedizin)，这种模式既违背关怀和避免伤害原则，又违背资源分配正义原则。

避免过度治疗的实践工具

研究将过度治疗定义为：很可能既不提高生活质量也不延长寿命、害大于利、或患者若完全知情就不会同意的治疗。引用Elshaug和Cardona-Morell的大规模研究(覆盖美、欧/英、加、巴西、台/韩、澳超120万患者)显示，近40%生命最后六个月的治疗是无效的，三分之一患者在最后六周还接受无效化疗。过度治疗不仅伤害患者(使其成为慢性危重症[CCI]，延长痛苦)，也伤害家属(出现创伤后应激障碍)、医护人员(导致 burnout 的主要因素)和社会(违背正义原则，浪费宝贵资源)。

风险评估与决策支持

研究推荐使用ADL评分(<10分死亡风险显著增加)、Dalhousie脆弱量表(DFS/CFS，≥5分死亡和护理依赖风险显著增加)和POS-POM外科风险评估作为"交通灯系统"。这些评分不直接决定治疗与否，而是帮助识别高风险患者，提示需要召开KPK会议——相当于"黄灯"警告。没有KPK，不应开始对高风险患者的复杂医疗干预。

与肿瘤委员会的区别

研究澄清KPK与肿瘤委员会(Tumorboard)的本质区别：肿瘤委员会主要基于技术可行性决定肿瘤治疗指征和替代方案，通常不纳入患者个人价值观和意愿分析，且因时间限制和参与者不全面，无法全面讨论治疗决策的所有方面。肿瘤委员会可识别需要进一步KPK讨论的患者，但不能单独决定治疗策略。

临床伦理咨询的整合

研究强烈推荐所有医院建立临床伦理咨询(Klinische Ethikberatung)或临床伦理委员会(Ethik-Komitee)。当治疗团队内部存在分歧或无法与患者/家属达成共识时，伦理咨询可提供多视角(医疗、护理、法律、神学、哲学、社工、物理治疗等)的分析和建议。虽然最终决定责任仍在医疗团队，但多专业视角的探讨使"不治疗"的决策更容易被所有相关方接受，减轻团队负担。

研究结论强调，现代医学不应延长痛苦和推迟死亡，必须定期检查干预的合理性和患者获益。医疗可行性狂热(Machbarkeitswahn)给患者、家属、团队和社会都带来巨大伤害，消耗经济生态资源，危及团结医疗系统。ACP和KPK作为协同工具，通过定义基于团队共识的整体医疗指征，整合患者价值观，使医疗决策更精准。良好的信息流和文档管理——而非单纯口头交接——确保复杂病例的意愿连续性。只有通过这种理性决策，医生才能合理利用资源，避免纯粹商业驱动的定量配给和两级医学的产生。

研究最终呼吁医疗界承担责任：在科学基础上，以伦理反思和人性化为指导做决策，避免不适当非指征治疗，为阻止医疗系统中的定量配给做出贡献——这也是医生的医疗任务。