剖宫产术后再开腹手术风险因素探析：一项基于大规模病例对照研究的深度解析

本刊推荐：为明确剖宫产(CD)术后再开腹手术(relaparotomy)的风险因素，研究人员开展了一项历时30年、纳入49,922例CD的病例对照研究。结果发现宫颈撕裂(cervical tear)是最显著风险因素(aOR=27.15)，其他独立风险因素包括胎盘前置(placenta previa)、胎盘植入(accreta)、胎盘早剥(abruption)、子痫前期(preeclampsia)、早产(preterm delivery)和既往剖宫产史。该研究为高风险CD患者的围术期管理提供了重要循证依据。

　　

随着全球剖宫产(Cesarean Delivery, CD)率的持续攀升（2015年已达21.1%，较2000年翻倍且年增长4%），这一最常见产科手术的并发症管理日益重要。尽管CD被认为相对安全，但其术中术后风险不容忽视，包括感染、出血、脏器损伤甚至子宫切除等近期并发症，以及对后续妊娠的远期影响如胎盘异常和子宫破裂。其中，再开腹手术(relaparotomy)虽罕见（发生率0.12%-0.70%），却是极具威胁的严重并发症，定义为初次手术后60天内因产科相关并发症再次切开筋膜层的手术操作。该操作本身死亡率高达9%，且常伴发出血、感染、凝血功能障碍等系列问题，显著延长住院时间并加重医疗负担。因此，识别再开腹手术的高危因素，对于优化高危患者管理、改善预后具有紧迫的临床意义。

在此背景下，以色列本古里安大学健康科学学院的Liri Lewi教授团队在《Archives of Gynecology and Obstetrics》发表了最新研究成果。研究人员利用以色列索罗卡大学医学中心（该国南部地区唯一医院，代表非选择性的基于人群数据）1991-2021年间的分娩数据库，开展了一项大样本病例对照研究。他们采用广义估计方程(Generalized Estimation Equation, GEE)模型控制混杂变量和同一母亲的重复分娩数据，通过单变量和多变量分析系统探讨了CD术后再开腹手术的独立风险因素。

研究主要方法包括：1) 基于三级医疗中心30年间的临床数据库，筛选49,922例单胎CD纳入分析（排除胎儿先天异常病例），其中97例(0.2%)符合再开腹手术标准；2) 通过单变量分析比较两组患者在人口学特征、妊娠并发症和围产结局上的差异；3) 采用GEE模型控制母亲重复分娩、年龄、绒毛膜羊膜炎(chorioamnionitis)和孕中期出血等变量，识别独立风险因素并计算调整后比值比(adjusted OR)及其置信区间(CI)。

研究结果揭示显著风险特征

通过单变量分析发现，再开腹手术组患者多为经产妇、有既往CD史，且胎盘并发症（前置、早剥和植入）、早产、子痫前期和绒毛膜羊膜炎发生率显著更高。同时，该组宫颈撕裂和产后出血(Post-Partum Hemorrhage, PPH)率明显升高，围产期子宫切除率更是高达12.4%（对照组仅0.2%）。新生儿结局方面，再开腹手术组的低出生体重(<2500 g)、5分钟Apgar评分<7以及围产期死亡率均显著较差。

独立风险因素的多变量模型确认

GEE模型进一步识别出多个独立风险因素：宫颈撕裂风险最为突出(aOR=27.15, 95%CI 9.32-79.13, p<0.001)，其次为胎盘植入(aOR=10.23)、胎盘早剥(aOR=4.58)、胎盘前置(aOR=3.69)、早产(aOR=2.86)、子痫前期(aOR=2.19)和既往CD史(aOR=1.62)。值得注意的是，产后出血作为再开腹手术的主要指征（占27.8%），虽未纳入最终模型（因其为中介变量），但其OR值高达99.19，凸显了出血控制的关键性。

研究结论强调，宫颈撕裂、胎盘异常（植入、早剥和前置）、子痫前期、早产和既往CD史是CD术后再开腹手术的独立风险因素。尤其宫颈撕裂作为最强预测因子，其因宫颈血管丰富导致切口延伸易引发严重出血，进而需二次手术的机制得到深入阐释。同时，研究证实了胎盘异常与严重产后并发症的已知关联，并新增胎盘植入作为重要风险指标。子痫前期等高血压疾病通过增加产后出血风险间接贡献再手术需求，而既往CD史则随着全球CD率上升更显其预警价值。

该研究的重要临床意义在于为产科医生提供了明确的风险评估工具：面对具有上述风险因素（尤其多重风险叠加）的高危患者，特别是计划重复CD者，应提前做好围术期准备，包括配备经验丰富的手术团队、充足的血源保障和个体化手术方案，以潜在降低再开腹手术率并改善母婴结局。基于30年大数据的高质量证据，使本研究成为指导临床实践、优化资源分配和提升产科安全的关键参考文献。