加拿大不列颠哥伦比亚省不同HIV暴露人群病毒载量未抑制趋势及影响因素：一项2005-2020年基于人群的队列研究

本刊推荐：为解决HIV病毒载量(pVL)未抑制对疾病管理与传播的影响问题，研究人员开展了一项基于人群的队列研究，系统分析了加拿大不列颠哥伦比亚省2005-2020年间不同HIV暴露类别人群的pVL未抑制趋势。研究发现pVL未抑制率从66.4%显著下降至18.1%(p<0.0001)，但注射吸毒者(PWID)、女性及年轻感染者仍面临较高风险。该研究为优化HIV精准防控策略提供了重要实证依据，对实现UNAIDS 90-90-90目标具有重要实践意义。

　　

在人类与艾滋病病毒(HIV)抗争的漫长历程中，抗逆转录病毒治疗(ART)的出现无疑是一场革命性突破。当患者体内的病毒载量(viral load, VL)被成功抑制到检测不到的水平时，不仅能够维持自身健康，还能有效阻断HIV传播，这就是"治疗即预防"(Treatment as Prevention, TasP)的核心理念。加拿大不列颠哥伦比亚省(BC)作为TasP策略的全球先行者，自2010年起实施"寻求与治疗"(STOP HIV/AIDS)项目，显著降低了HIV相关发病率和死亡率。然而，在这场抗击艾滋病的战役中，不同人群是否同等受益？哪些因素仍在阻碍病毒抑制目标的实现？这些问题的答案对于全球实现联合国艾滋病规划署(UNAIDS)提出的"2030年终结艾滋病流行"目标至关重要。

Yeong等研究人员在《BMC Global and Public Health》发表的最新研究中，对BC省2005至2020年间HIV感染者的病毒抑制情况进行了全面深入的分析。这项基于大规模人群的队列研究，揭示了十五年间HIV防控工作的显著成效和亟待解决的挑战。

研究人员利用BC省STOP HIV/AIDS数据库，该数据库整合了全省HIV检测、治疗、实验室、药房和行政管理数据，形成了完整的信息链。研究纳用了2005年4月至2020年3月期间全省所有HIV感染者数据，共包含11,086名参与者。通过广义估计方程(GEE)等统计方法，分析了病毒未抑制率(定义为新诊断者、有任何pVL≥200 copies/mL检测结果或无pVL测量者)的时间趋势和影响因素。

研究结果令人鼓舞：BC省HIV感染者的数量从2005年的5,712人增加至2020年的8,012人，而病毒未抑制的比例却从66.4%大幅下降至18.1%(p<0.0001，趋势检验)。这意味着尽管感染者总数增加，但绝大多数人通过有效治疗实现了病毒抑制。特别值得注意的是，接受ART治疗的比例从2005年的47.9%上升至2020年的87.9%，且其中91%的治疗者能够维持病毒载量<200 copies/mL的水平。

然而，研究也揭示了不容忽视的群体差异。按暴露类别分析，男男性行为者(MSM)的病毒未抑制率从2005年的60.0%下降至2019年的13.8%；注射吸毒者(PWID)从76.3%降至29.5%；仅通过异性接触感染的人群则从61.6%降至13.6%。虽然所有群体都显示出改善趋势，但PWID群体的病毒抑制情况明显落后。

多因素分析结果更加清晰地展示了这种差异：与MSM相比，PWID发生病毒未抑制的调整后比值比(aOR)为1.92(95%CI 1.77-2.08)，仅通过异性接触感染者的aOR为1.16(95%CI 1.07-1.26)。此外，女性性别(aOR=1.11)、诊断时年龄较轻(每增加10岁，aOR=0.82)、丙型肝炎病毒(HCV)血清阳性(aOR=1.38)等因素也都与病毒未抑制风险增加相关。

研究还发现，ART启动时间对病毒抑制有显著影响。与2000年及之前开始治疗者相比，2001-2005年开始治疗者的病毒未抑制风险较低(aOR=0.89)，而较晚开始治疗的人群风险反而更高：2006-2010年开始治疗者aOR=1.54，2011-2016年开始者aOR=1.96，2017-2020年开始者aOR高达3.31。这一结果可能反映了早期治疗者经历了更长的治疗适应期，或晚期诊断者面临更多的治疗障碍。

地域分析显示，与温哥华市居民相比，居住在Fraser卫生局辖区(aOR=0.86)、温哥华岛(aOR=0.87)和BC省内陆地区(aOR=0.89)的HIV感染者病毒未抑制风险较低，提示温哥华市作为BC省最大城市，其居民可能面临更多的社会结构性挑战，如住房不稳定、物质使用和心理健康问题等。

研究的讨论部分深入解读了这些发现的意义。PWID群体病毒抑制率较低的现象与既往研究一致，反映了该群体在获得和维持HIV治疗方面面临的特殊挑战，包括医疗提供者的歧视、结构性障碍以及治疗衔接困难等。异性接触感染群体的异质性也需要特别关注——此前的研究表明，这一群体中48%报告有HIV阳性伴侣，18%有其他高风险接触行为，13%出生或曾居住于高HIV流行国家，11%报告共用吸毒器具，5%从事性工作，2%有近期性传播感染史。这种多样性意味着需要针对性的干预措施。

尽管BC省在HIV防控方面取得了显著成就——2020年病毒抑制率达到80%，高于美国2021年的66%——但研究强调，仍需针对特定人群提供额外支持。年轻人、女性、PWID和HCV共感染者需要更加全面的支持服务以 engagement治疗并保持病毒抑制。

一个有趣的现象是，病毒抑制率的改善与HIV新发感染趋势并不完全同步。虽然MSM群体的病毒抑制改善最明显，但他们仍然占BC省新发HIV诊断的大多数，这可能反映了MSM中较高的HIV流行率(2019年大温哥华地区估计为20.4%)对发病率的影响。另一方面，PWID的新发感染下降最为显著(2005-2020年间下降79.2%)，这可能得益于同期省级 harm reduction项目(如针具分发、 supervised injection sites)的扩展，以及吸毒行为从注射向吸食的转变。

这项研究的主要优势在于其基于全省范围的综合数据库，能够追踪即使未接受HIV护理的已诊断者，并系统记录省内居民的死亡信息。实验室数据库包含BC省所有确认性HIV检测结果，以及通过公共项目进行的病毒载量检测或ART配药记录。然而，研究也存在一些局限性，如某些变量缺失值超过50%，限制了多因素模型中可纳入的变量数量；种族认同等感兴趣的因素不可获得；未考虑省内迁移的影响等。

综上所述，这项研究证明了基于TasP原则的省级HIV防控策略能够显著改善HIV相关结局，为加拿大其他省份和全球其他国家实施类似项目提供了重要参考。研究结果强调，需要针对年轻人、女性、PWID和HCV共感染者等关键人群制定额外干预措施，才能进一步推进UNAIDS治疗目标的实现，最终终结艾滋病流行。