综述：免疫检查点抑制剂相关急性肾损伤：发病率、肾脏恢复和复发风险的系统评价与荟萃分析

本综述系统分析了免疫检查点抑制剂（ICIs）相关急性肾损伤（ICI-AKI）的全球数据，揭示其年发病率为1.4%（4.3/100患者年），证实糖皮质激素治疗可显著提升肾脏恢复率（OR=1.82, P=0.008），而静脉联合口服给药未显示额外获益。研究同时发现ICI再挑战后AKI复发率达18.0%，强调需加强肾功能监测。结果为肿瘤免疫治疗安全性管理提供了关键循证依据。

　　

背景

免疫检查点抑制剂（ICIs）近十年已成为多种晚期癌症的重要治疗手段，通过靶向细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）、程序性死亡蛋白1（PD-1）或其配体（PD-L1）激活抗肿瘤免疫应答。然而，这种免疫增强效应也可能引发免疫相关不良事件（irAEs），其中急性肾损伤（ICI-AKI）虽相对罕见，但因其潜在严重性备受关注。既往研究报道的ICI-AKI发病率差异较大（0.8%-4.9%），且关于糖皮质激素的治疗效果及ICI再挑战后复发风险缺乏系统评估。

方法与材料

本研究遵循PRISMA指南，检索截至2024年5月的PubMed、Embase和Cochrane Library数据库，最终纳入16项研究共10,726例患者。主要评估三个结局：ICI-AKI发病率、糖皮质激素对肾脏恢复的疗效，以及ICI再挑战后AKI复发风险。统计分析采用随机效应模型，并对性别比例和基线肌酐水平进行meta回归分析。

结果

ICI-AKI发病率

共9项研究纳入分析。随访1年的合并发病率为1.4%（95% CI: 1.0-2.1%），发病率密度为4.3例/100患者年（95% CI: 2.3-6.3）。Meta回归显示女性比例（系数=-0.478, P=0.048）和基线肌酐水平（系数=-0.418/0.1 mg/dL, P<0.001）与发病率呈负相关。

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肾脏恢复与糖皮质激素治疗

5项研究640例ICI-AKI患者数据显示，总体肾脏恢复率为56.0%。接受糖皮质激素治疗组恢复率显著高于未治疗组（59.0% vs 42.1%，OR=1.82, 95% CI: 1.17-2.83, P=0.008），且联合静脉与口服给药相比单用口服未显示额外优势（OR=0.93, P=0.863）。

ICI再挑战与AKI复发风险

8项研究208例患者中，ICI-AKI后再次使用ICIs的AKI复发率为18.0%（95% CI: 13.2-23.9%）。亚组分析显示，再挑战时是否预防性使用糖皮质激素对复发风险无显著影响（OR=1.94, P=0.293）。

讨论

本研究首次系统量化了符合严格定义的ICI-AKI发病率，其值低于既往报道（3.2%-16.0%），可能因早期研究未区分“ICI后AKI”与“ICI相关AKI”。糖皮质激素通过抑制T细胞介导的炎症反应促进肾脏恢复，但给药途径不影响疗效。再挑战后较高的复发风险（18.0%）可能与肾小管间质肾炎（TIN）的隐匿进展及血肌酐（sCr）检测敏感性不足有关，强调需持续监测肾功能。研究局限性包括回顾性设计带来的偏倚、发病率分析中的异质性（I²>78%），以及缺乏ICI类型、激素剂量等细分数据。

结论

ICI-AKI是免疫治疗中需警惕的并发症，糖皮质激素可有效促进肾功能恢复，但给药方式无需过度复杂化。再挑战策略虽可行，但伴随显著复发风险，建议临床加强肾功能动态监测。未来需进一步探索最佳激素方案及复发AKI的生物学机制。