经导管主动脉瓣植入联合经心尖搏动性室间隔心肌切除术治疗主动脉瓣狭窄合并肥厚型梗阻性心肌病的首次影像学评估

本刊推荐：针对高风险主动脉瓣狭窄(AS)合并肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)患者，研究团队开展经心尖搏动性室间隔心肌切除术(TA-BSM)联合经导管主动脉瓣植入术(TAVI)的复合微创治疗。术中使用新型搏动性心肌切除装置(BMD)在实时经食道超声(TEE)引导下精准切除肥厚室间隔，使左室流出道(LVOT)压差从61 mmHg降至7 mmHg，术后配合TAVI使跨瓣压差显著改善。该方案为高风险患者提供了全新治疗选择。

　　

在结构性心脏病治疗领域，主动脉瓣狭窄(AS)与肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的共存始终是临床治疗的难点。这类患者往往年龄较大、合并症多，传统外科手术风险极高。尽管经导管主动脉瓣植入术(TAVI)已成为高危AS患者的标准治疗，但合并HOCM时，单纯的瓣膜置换无法解决左室流出道(LVOT)梗阻问题，甚至可能加重梗阻。如何通过微创技术同时解决瓣膜狭窄和流出道梗阻，成为介入心脏病学亟待突破的难题。

近期发表在《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》的一项研究，首次报道了经心尖搏动性室间隔心肌切除术(TA-BSM)联合TAVI的复合微创治疗策略。该研究通过实时影像引导，使用新型搏动性心肌切除装置(BMD)精准切除肥厚室间隔，随后完成TAVI，成功为高危患者实现了双病变的同步治疗。

研究人员采用多模态影像引导技术体系：术前通过CT精确测量主动脉瓣环收缩期/舒张期径线(23.0 mm均值，面积403.8/386.5 mm2)；术中经食道超声(TEE)建立闭路导航系统，实现器械定位-测量-决策的实时循环；使用我国自主研发的搏动性心肌切除装置(BMD，维心坦公司)经心尖入路进行室间隔切除；最终经股动脉入路完成TAVI瓣膜植入。

术前评估与决策依据

患者为65岁女性，表现为头晕和卒中史。影像学评估显示重度AS（跨瓣峰值压差111 mmHg）合并HOCM（室间隔厚度19 mm，LVOT压差61 mmHg）。EuroSCORE II评分7.99%的高风险源于慢性阻塞性肺疾病、卒中后衰弱状态和胰岛素依赖型糖尿病。多学科团队认为传统外科手术风险过高，决定采用分期复合介入方案。

TA-BSM技术操作细节

在全身麻醉和左前外侧小切口开胸后，于心尖部置入双荷包缝线。经穿刺扩张后引入11/30-mm规格的BMD装置。TEE通过中食管长轴切面(110-130°)确认LVOT-主动脉瓣-室间隔轴线，保持距主动脉瓣环5-10 mm安全边界；经胃底短轴切面精确定位切割窗朝向最肥厚室间隔区域。首次切除位于基底段前间隔，中心点距瓣环下5-10 mm；立即TEE评估LVOT峰值/平均压差、二尖瓣前叶收缩期前向运动(SAM)和二尖瓣反流(MR)变化。后续切除旋转60-120°并向更基底段延伸，形成平行沟槽通道。最终达到静息LVOT压差<30 mmHg、激发后<50 mmHg且MR≤1+的双重终点。

解剖学与血流动力学结果

经过3次切除后，LVOT压差从61 mmHg降至7 mmHg，室间隔厚度从19 mm减至11 mm。超声明确显示心肌切除断面的解剖变化。后续TAVI术中测得主动脉瓣压差64 mmHg，经球囊(18×40 mm)预扩张后，植入24-mm瓣膜(微创公司，支架高度50 mm)。术后TEE显示平均跨瓣压差28 mmHg伴微量瓣周漏，导管实测平均压差降至0 mmHg。出院前超声证实狭窄和反流均解除，3个月随访结果保持稳定。

技术安全性与创新价值

该研究首次证实TA-BSM与TAVI联合应用的可行性。技术关键包括：心尖入路同时解决双病变的解剖优势；实时TEE导航确保切除精度和安全边界；模块化BMD装置实现可控组织切除。需特别注意避免基底后间隔过度切除（传导系统风险）和乳头肌损伤。术中使用中胃短轴切面持续监控器械与瓣器结构关系。

本研究为高风险AS合并HOCM患者提供了全新的治疗范式。通过复合介入技术，一次性解决流出道梗阻和瓣膜狭窄，避免传统外科手术的双重创伤。其意义在于：拓展了TAVI的适用人群；证实了经心尖器械治疗的技术可行性；建立了影像引导下的精准切除标准。尽管长期效果仍需更大样本验证，但该技术为高危患者提供了重要的治疗选择。未来随着器械迭代和导航技术优化，这种复合介入策略有望成为特定患者的标准治疗方案。