中重度COVID-19康复者持续淋巴细胞减少：B细胞、CD4+ T细胞与Treg区室失调及其对长新冠机制的启示

本综述系统分析了未接种疫苗的中重度COVID-19康复者免疫恢复轨迹，发现7–12%的患者在症状出现后50天（DPSO 50）仍存在B细胞持续性减少（<90 cells/μL），并伴随CD4+ T细胞与调节性T细胞（Treg）协同下降，提示B细胞/T细胞轴失调可能是长新冠（Long COVID）的重要免疫病理基础。

　　

背景

长新冠（Long COVID）表现出高度异质性的临床结局，其潜在机制可能与免疫系统功能紊乱密切相关。然而，关于COVID-19康复过程中免疫细胞亚群恢复的动态变化，目前仍未完全阐明。先前研究多集中于急性期免疫扰动，包括细胞毒性CD8⁺ T细胞和自然杀伤（NK）细胞的减少，以及双阴性T细胞（DN T cells）和调节性T细胞（Tregs）的代偿性扩增。疾病严重程度进一步影响免疫恢复轨迹：中症患者急性期可能出现Treg浓度升高以抑制过度炎症，而危重症患者则常出现Treg耗竭，加剧免疫过度激活和临床恶化。为排除疫苗带来的免疫调节干扰，本研究聚焦于未接种疫苗的感染者，旨在揭示SARS-CoV-2本身对B细胞和T细胞动力学的影响，为长新冠的病毒驱动机制提供基线数据。

方法

本研究是一项纵向队列研究，经温州医科大学机构审查委员会批准（批件号：2020002），所有操作均遵循《赫尔辛基宣言》伦理准则。研究共纳入279例未接种疫苗的SARS-CoV-2感染康复者，这些患者来自2020年1月17日至3月20日期间温州市12家医院收治的685例确诊患者。根据入院时的临床症状和影像学标准，患者被分为轻度（有症状但无胸部CT异常）、中度（发热、呼吸道症状且CT确认肺炎）、重度（静息时SpO₂≤93%、呼吸频率≥30次/分钟或PaO₂/FiO₂≤300 mmHg）和危重症（需要机械通气、休克、多器官功能衰竭或入住ICU）。出院标准包括体温正常、呼吸道症状消失≥3天、影像学改善以及连续两次SARS-CoV-2 RNA检测阴性。

本分析将参与者按严重程度分为三组：轻度（13例）、中度（218例）和重度（48例）。在康复期，将B细胞计数<90 cells/μL（基于既定免疫学标准）定义为持续性B细胞减少，进而将患者分为四个亚组：中度且B细胞正常（NMo）、中度且B细胞减少（LMo）、重度且B细胞正常（NS）、重度且B细胞减少（LS）。所有患者在入院时和症状出现后50天（DPSO 50）采集外周血样本，采用流式细胞术分析淋巴细胞亚群，包括CD4⁺ T细胞、CD8⁺ T细胞、CD19⁺ B细胞、NK细胞、DN T细胞（CD3⁺CD4^?CD8^?）和Tregs（CD4⁺CD25⁺CD127^low/FOXP3⁺）。数据以中位数和四分位距（IQR）表示，采用非参数统计方法进行分析。

结果

临床特征上，患者中位年龄为48岁（IQR 39–56），且年龄与疾病严重程度显著相关（p<0.0001），重症患者年龄更大（中位55岁）。41.2%的患者存在合并症，主要为高血压（22.2%）、糖尿病（7.5%）和慢性肝病（5.4%），各组间合并症和治疗方案无显著差异。

炎症和免疫参数恢复方面，轻度病例的C反应蛋白（CRP）在整个病程中均保持低位。中重度病例急性期CRP升高，但康复期恢复正常。白细胞（WBC）、中性粒细胞和淋巴细胞计数在急性期受抑制，康复期均充分恢复，各组间无显著差异。值得注意的是，重症病例急性期中性粒细胞比例较高，淋巴细胞减少最为明显，但康复后淋巴细胞反弹至超正常水平。

淋巴细胞亚型恢复分析显示，中重度患者存在不完全的免疫表型恢复。B细胞恢复不全发生在7.3%的中度病例和12.5%的重度病例（低于基线阈值水平BTL，即≥1.0×10⁹/L）。CD4⁺ T细胞在中度病例中有9.6%低于BTL，而重度病例仅4.3%。CD8⁺ T细胞在重症患者中完全恢复，但中度病例仍有3.7%低于BTL。NK细胞在两组中均受损，中度7.8%、重度8.3%低于BTL。轻度病例所有淋巴细胞亚群均完全恢复。

进一步分析发现，在B细胞减少的亚组（LMo和LS）中，总T细胞、CD4 T细胞和Treg计数均显著降低。LMo组的CD4/CD8 T细胞比率也低于NMo组。CD8 T细胞、NK细胞和DN T细胞计数在各组间无差异。相关性分析显示，在B细胞正常的中度组（NMo）中，Treg计数与B细胞计数（r=0.312, p<0.0001）和CD4 T细胞计数（r=0.460, p<0.0001）均呈正相关。在B细胞减少的中度组（LMo）中，Treg与CD4 T细胞仍强相关（r=0.615, p<0.05），但与B细胞无相关性。在重度组（NS）中，Treg与B细胞或CD4 T细胞均无显著相关。

讨论

本研究发现，中重度COVID-19康复者中约有7–12%在DPSO 50时存在持续性B细胞减少，且与CD4⁺ T细胞和Treg的减少协同出现，形成一种独特的免疫病理特征。这种B细胞/T细胞轴失调可能与血清血清素减少有关，后者是B细胞和T细胞增殖的关键介质。尤其值得注意的是，在中度病例中，CD4 T细胞与Treg之间的强正相关性在重症病例中消失，可能反映了Treg向炎症组织的迁移、耗竭或外周可用性降低。Treg缺陷会破坏Th17/Treg平衡，加剧炎症和自身抗体产生，这与长新冠的发病机制密切相关。这种免疫模式类似于HIV/EBV共感染中的免疫紊乱，为长新冠的风险分层和靶向治疗（如Treg增强疗法）提供了生物标志物。研究局限性包括样本量较小、随访时间有限、缺乏功能验证和血清素直接测量，未来需大样本队列和多组学分析进一步验证。总之，这项工作揭示了持续性淋巴细胞减少作为长新冠的关键免疫学标志，对识别高风险患者和开发个体化治疗策略具有重要意义。