脑卒中后四年认知功能与卒中特异性生活质量（SS-QOL）的关联研究

本研究通过神经心理学测试与卒中特异性生活质量量表（SS-QOL）评估，发现脑卒中四年后患者的认知功能（如反应时间、言语记忆和精细运动协调）与生活质量显著相关，尤其体现在认知-社会-心理健康（CSM）维度。结果强调长期康复中认知与心理社会因素的重要性，为针对性干预提供依据。

　　

Introduction

脑卒中是全球范围内致残和死亡的主要原因之一。卒中后数年，患者可能仍存在认知障碍，严重影响健康相关生活质量（HRQOL）。记忆、注意力和执行功能等领域的损害常见但在卒中后护理中常被忽视。即使没有运动或感觉后遗症，认知障碍也可能持续存在，逐渐降低HRQOL。这些困难可能较为细微且领域特异，检测通常需要神经心理学评估。认知问题也被报告为长期康复中最显著的未满足需求之一。

尽管具有临床相关性，将HRQOL与卒中一年后认知表现联系起来的研究仍然稀缺。近期系统综述和荟萃分析结论认为，认知测试表现与卒中后HRQOL显著相关，无论随访评估的时间点如何。HRQOL与处理速度、注意力、视觉空间能力、记忆和执行功能等多个认知领域的测试表现之间存在小到中等的相关性，但语言能力未显示显著关系。该荟萃分析还强调了现有研究的弱点：认知评估常依赖粗糙的筛查工具如蒙特利尔认知评估（MoCA）或简易精神状态检查（MMSE），这些工具对细微和领域特异的缺陷缺乏敏感性；使用通用而非卒中特异性HRQOL工具限制了发现的精确性和相关性。

卒中特异性生活质量（SS-QOL）量表提供了广泛、针对卒中的HRQOL评估。与通用HRQOL工具不同，它包括卒中特异性健康组成部分，如身体功能（PH）（包括活动能力和上肢功能）以及认知-社会-心理健康（CSM）（包括语言、社会角色和情绪）。先前研究SS-QOL与认知测试表现关系的研究较少，其中只有三项研究纳入卒中一年后的参与者，两项聚焦于蛛网膜下腔出血患者，且没有研究纳入使用神经心理学测试评估的缺血性卒中患者或来自斯堪的纳维亚的队列。

为填补这一空白，本研究考察了卒中四年后神经心理学测试表现与挪威版SS-QOL量表之间的关联。假设CSM组成部分与认知测试的相关性比PH组成部分更强，这一预期基于CSM与认知领域的概念重叠。预期除语言外所有领域均有显著关联，假设CSM与处理速度和执行功能之间的关联最强。

Materials and methods

本研究样本包括来自NorDenStroke多中心研究挪威部分的65名参与者，这是一项在挪威北部和丹麦进行的前瞻性观察队列研究。所有在2014年3月至2015年12月期间入住北挪威大学医院（UNN-HF）卒中单元、经验证为缺血性或出血性卒中（ICD-10代码I63和I61）的患者均符合资格。排除标准为与脑恶性肿瘤、蛛网膜下腔出血或脑创伤相关的卒中。

在四年随访时（2018年至2019年进行），所有完成先前一年随访、年龄小于75岁的挪威参与者（N=159）被邀请参与。参与包括完成邮寄问卷，随后邀请进行面对面神经心理学评估。未接触75岁以上患者以减少年龄相关、非卒中认知衰退的影响。其中97人返回了邮寄问卷。进一步排除因失语症、严重合并症或不同意参与等原因后，65名参与者完成了面对面神经心理学评估并被纳入本次分析。

问卷首先通过邮寄方式发放，神经心理学测试随后安排。旨在最小化两次评估之间的时间间隔，对于65名纳入参与者，问卷完成与神经心理学测试之间的中位间隔为28天（IQR=14-56天）。面对面测试的安排受到挪威北部相当大的地理距离以及冬季恶劣天气条件的影响。这些后勤因素意味着必须为每位参与者灵活安排预约。

神经心理学评估由经验丰富的临床神经心理学家或受监督的心理学学生进行，这些学生接受过神经心理学专家的广泛培训。本文样本与先前研究执行功能的出版物中描述的样本相同。四年随访时的样本特征和初始卒中特征呈现于表中。没有参与者在随访评估前的四年内经历额外卒中。

结果测量包括卒中特异性生活质量（SS-QOL）量表、改良Rankin量表（mRS）和神经心理学评估方法。SS-QOL量表是一个全面的、针对卒中的工具，旨在评估卒中对HRQOL的影响。它包括49个项目，涵盖12个子量表：活动能力、精力、上肢功能、工作、情绪、自我照顾、社会角色、家庭角色、视力、语言、思维和个性。每个子量表通过三到六个项目以5点Likert量表进行评估，较高分数反映较好功能。子量表分数取平均，可以跨所有领域得出总分。先前研究利用主成分分析检查量表的组成部分，Pedersen等人识别出两个主要组成部分，标记为“身体健康”（PH）和“认知-社会-心理健康”（CSM）。在本研究中，组成部分分数（CSM、PH）计算为其组成SS-QOL子量表的平均值，遵循Pedersen等人报告的加载结构。未进行新的因子分析。此外，报告总分以方便与其他研究比较。SS-QOL量表在先前研究中表现出强大的内部一致性和重测信度。

改良Rankin量表（mRS）用于评估卒中后日常活动中的功能能力和独立性。mRS是一个广泛应用的全局结果测量，范围从0（无症状）到6（死亡）。在本研究中，为参与者提供了类别1-5的描述性文本以方便自我评估，这种方法先前已显示产生有效结果。

神经心理学评估方法选择了代表卒中后常见受影响关键认知领域的测试，包括语言、言语记忆、视觉空间能力、精细运动协调、精神运动速度、反应时间、注意力和执行功能。使用了11项成熟的心理神经测试，具有年龄调整的、公布的规范性数据和官方挪威翻译。来自韦氏成人智力量表第四版（WAIS-IV）的测试包括矩阵推理（视觉空间能力）、词汇（语言）、编码（精神运动速度）和数字广度反向（工作记忆）。来自Conners持续性能测试第三版（CPT-III）的遗漏错误分数用于测量注意力。此外，还从CPT-III选择了反应时间分数。来自加州言语学习测试第二版（CVLT-II）的长延迟自由回忆子测试代表言语记忆。Grooved Pegboard测试（优势手，完成时间）用于评估精细运动协调。来自Delis-Kaplan执行功能系统（D-KEFS）的测试包括颜色词干扰测试（抑制）和轨迹制作测试数字字母切换（灵活性），字母流畅性作为额外语言测量被纳入。

所有测试使用基于大量年龄分层健康个体样本的公布规范性数据集进行评分（CVLT-II额外调整性别），如官方手册所提供。这些规范提高了解释的精确性，并允许区分卒中相关缺陷与正常年龄相关变化。由于原始分数在不同测试间不同（例如完成时间与正确回答数量），所有结果转换为z分数以提供共同度量（平均值=0，标准差=1），使用公式：z = (X?M)/SD，其中X是参与者的原始分数，M是规范性平均值，SD是规范性标准差。必要时反转分数，使得较高z分数一致表示较好表现。

统计分析在SPSS版本29中进行。计算所有变量的描述性统计，包括SS-QOL分数和神经心理学测试。缺失数据仅发生在CVLT-II长延迟自由回忆（n=2）和D-KEFS颜色词干扰（n=1）；未应用插补。使用Q-Q图和偏度/峰度评估SS-QOL变量的正态性。CSM组成部分显示中度偏差，PH组成部分高度偏斜，反映天花板效应，大多数参与者报告最小身体残疾。因此，使用Spearman's rho相关性检查关联。较高分数表示所有测量上较好功能。为调整多重测试，p值使用Holm–Bonferroni程序校正。检测到一个参与者在CPT-III和八个在SS-QOL PH上的异常值（>3 SD from the mean）；排除未改变结果。相关系数使用标准阈值解释（约0.10弱，0.30中等，0.50强）。

Results

如表所示，65名参与者主要经历轻度至中度卒中。大多数为男性、退休并与配偶同住。根据mRS，大多数在卒中四年后报告无症状或轻度残疾。

表显示参与者在大多数认知领域表现低于年龄调整规范性平均值。最低分数出现在精细运动协调、反应时间和注意力领域。工作记忆接近规范性平均值。标准差表明相当大的变异性，特别是在注意力和认知灵活性方面，提示虽然许多参与者表现正常接近规范性平均值，一个亚组表现出明显缺陷。

在SS-QOL上，PH分数高，有天花板效应证据，因为大多数参与者报告接近最大分数。CSM分数较低，反映持续挑战。

相关性分析显示较好CSM分数与较快CPT-III反应时间、较好CVLT-II长延迟回忆言语记忆和较好Grooved Pegboard测试精细运动协调显著相关。这些相关性中等至强。PH分数显示与Grooved Pegboard测试优势手表现的精细运动协调显著且中等强度关联。未发现语言、视觉空间能力、工作记忆或执行功能（抑制、灵活性）与任一SS-QOL组成部分的显著关联。

Discussion

卒中四年后，参与者在卒中特异性生活质量量表（SS-QOL）上报告保持身体健康（PH）但持续认知和心理社会（CSM）挑战。这种CSM-PH差异表明长期健康相关生活质量（HRQOL）不能仅由身体恢复解释，并与先前报告一致，即尽管运动恢复，认知和心理社会困难持续存在。神经心理学表现多变。大多数得分在正常范围内，但一个亚组显示明显缺陷。

Grooved Pegboard测试与两个SS-QOL组成部分强烈相关，并且是唯一与PH相关的认知测试。Grooved Pegboard测试不仅需要精细运动技能，还需要视觉运动整合、排序和注意力控制。这些功能对日常活动如烹饪、爱好和数字通信至关重要。因此，减少的表现可能捕捉跨运动和认知系统的损伤，解释其与两个SS-QOL组成部分的关联。

反应时间与CSM组成部分相关。简单反应时间任务施加最小运动需求，使其非常适合检测减慢的认知处理。较差表现与卒中数年后社会和功能困难相关，并被认为反映特别易受卒中影响的注意力网络中断。我们的发现进一步支持反应时间对卒中后HRQOL的相关性。

我们的发现强化了记忆对长期HRQOL的重要性。言语记忆测试与CSM组成部分相关，符合其对日常功能和社会参与的重要性。记忆问题，如忘记对话或约会，可能导致误解、减少参与和最终社会隔离。

执行功能（抑制、工作记忆、灵活性）与SS-QOL无显著关联。这可能反映在主要退休样本中日常需求有限，或SS-QOL对细微执行困难不敏感。其他领域，包括语言、视觉空间能力和注意力，也与SS-QOL无关。

总之，仅三个领域（反应时间、精细运动协调和言语记忆）显示显著关联，表明认知与HRQOL之间的联系可能是局限的而非广泛的。然而，这些发现强调解决认知和心理社会健康以及身体健康在长期卒中护理中的潜在重要性。它们也与先前研究一致，显示认知功能在卒中数年后对HRQOL仍然重要，并且认知和心理问题是长期康复中主要未满足需求。挪威SS-QOL量表与认知表现之间观察到的关联为该工具的有效性提供了一些支持，特别是PH和CSM组成部分之间的区分。

Strengths and limitations

本研究有几个优势。据我们所知，它是首个在缺血性卒中队列中检查更全面神经心理学测试电池与SS-QOL之间关联的研究。四年长随访期增加了新颖性，因为大多数研究聚焦于恢复的第一年。

然而，必须考虑限制。样本小、社区居住、主要男性、特征为轻度至中度卒中和高身体功能。老年个体（>75）、失语症或严重残疾个体被排除，进一步限制代表性。接受的认知康复类型和程度未知，发现可能不推广到其他医疗系统。虽然挪威北部急性卒中护理通常高质量，但系统认知康复不常规提供给没有运动或感觉后遗症的个体。

尽管有这些限制，即使在Holm–Bonferroni校正后，统计显著关联出现，效应大小与先前报告相当或更大。年龄调整规范性数据增强了神经心理学分数的有效性，异常值分析确认结果一致，反映真实临床变异而非错误。我们发现的强度可能反映使用标准化神经心理学评估和卒中特异性HRQOL测量，两者都比筛查工具或通用HRQOL量表更敏感。由于这些发现是相关的，需要纵向研究来澄清因果关系和潜在混淆因素的影响。

Clinical implications and future directions

虽然运动恢复通常优先，长期护理还应解决认知和心理社会需求，这些可能持续存在尽管最小身体残疾。长期随访中的常规认知筛查可能对所有人不可行，但临床医生应警惕细微认知困难及其对日常功能和幸福的潜在影响。针对性干预，包括认知康复和心理社会支持，可能有助于解决这些未满足需求。未来需要更大、更多样本本的纵向研究来澄清因果路径并确定哪些认知领域在不同恢复阶段最强烈影响HRQOL。

Conclusion

卒中四年后，这个主要75岁以下男性、轻度至中度事件的社区居住样本报告良好身体恢复 alongside 持续认知和心理社会困难。反应时间、言语记忆和精细运动协调是唯一与SS-QOL相关的领域，表明认知与HRQOL之间的联系是特定的而非一般的。即使没有身体残疾，焦点认知困难可能影响日常生活，强调长期随访中针对性监测的需要。发现的普遍性受小、相对年轻和主要男性样本限制，以及排除失语症或更严重残疾个体。需要更大、更多样研究确认这些结果。