综述：复发性流产领域的研究概况与热点：一项文献挖掘研究

《Frontiers in Medicine》：Research overview and hotspots in the field of recurrent miscarriage: A literature-mining study

本综述运用文献计量学方法，系统分析2015–2024年复发性流产（RM）领域的研究动态与热点。研究揭示该领域发文量持续增长，中国、上海交通大学、American Journal of Reproductive Immunology及Jing Yang为最高产贡献者。关键词聚类识别出四大研究方向：RM病理生理与分子机制、抗磷脂综合征（APS）与凝血功能障碍、染色体异常与辅助生殖技术（ART）、免疫学机制。共被引分析进一步提炼出风险评估、发病机制、先进诊断、生物标志物发现及单细胞测序应用等核心热点，为多学科合作与研究提供重要参考。

　　

引言

在生殖医学领域，复发性流产（Recurrent Miscarriage, RM）是一项重大且持久的临床挑战。作为一种严重影响女性生殖与心理健康的妊娠并发症，其全球发病率估计在1%至5%之间。RM给患者及其家庭带来了巨大的心理和经济负担，并产生深远的社会影响，因此成为生殖医学研究的焦点。RM的病因是多方面的，包括遗传因素、免疫异常、内分泌紊乱、解剖结构异常、凝血功能异常和感染等。然而，约50%的病例仍病因不明（Idiopathic）。对RM发病机制的全面研究对于提高病因诊断的精确性和为临床干预提供科学基础至关重要。

数据与文献计量学软件

本研究的所有数据均来自Web of Science核心合集（WoSCC）数据库。文献检索策略为：TS = (“recurrent abortion” OR “habitual abortion” OR “recurrent miscarriage” OR “recurrent early pregnancy loss” OR “recurrent spontaneous abortion” OR “recurrent pregnancy loss”)。纳入标准包括：(a) 发表日期范围：2015年1月1日至2024年12月31日；(b) 出版语言：英语；(c) 文献类型：文章（Article）。排除标准为：(a) 与本主题无关的文献；(b) 非文章类型的出版物。经过筛选和去重，最终共有3,114篇文章被纳入分析。本研究使用的文献计量和统计软件包括CiteSpace、VOSviewer和Microsoft Office Excel 2019。

复发性流产研究领域的文献计量学与可视化分析

过去十年间，RM领域共发表了3,114篇文章，累计获得45,157次引用，h指数为74。年度发文量趋势分析表明，该领域的研究成果逐渐增加，显示出学术界日益增长的兴趣。发文量最多的国家是中国（n = 1,237），机构是上海交通大学（n = 111），期刊是American Journal of Reproductive Immunology（n = 143），作者是Jing Yang（n = 35）。被引次数最多的期刊是Fertility and Sterility（3,718次），被引次数最多的作者是Siobhan Quenby（1,352次）。出现频率最高的关键词是“recurrent miscarriage”（n = 1,947），其次是“women”（n = 791）、“vacuum”（n = 625）和“miscarriage”（n = 709）。通过关键词聚类分析，识别出四个主要研究方向：RM的病理生理过程及相关分子机制（红色簇）；抗磷脂综合征（APS）及相关凝血功能障碍的作用（绿色簇）；染色体异常与辅助生殖技术（ART）的应用（蓝色簇）；以及RM的免疫学机制研究（黄色簇）。关键词时间线图有效展示了这些关键词和研究主题随时间的演变轨迹。

2015年至2024年复发性流产领域的研究热点

通过对其相关文献进行共被引分析，我们进一步识别出六个潜在的主要研究热点。

复发性流产的风险评估

主要包括母体因素和免疫因素。研究表明，高龄（超过30岁）以及有早产、死产、剖宫产和妊娠期糖尿病等不良孕产史会显著增加流产风险。在免疫因素方面，研究主要聚焦于母胎界面免疫细胞及其相关分子的作用，包括外周血和蜕膜组织中免疫细胞亚群（如调节性T细胞（Treg）和NK细胞）比例的改变，以及细胞因子（如白细胞介素-6（IL-6）、IL-10、肿瘤坏死因子-α（TNF-α））和免疫调节分子（如细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）、转化生长因子-β1（TGF-β1））表达的变化。这些免疫学变化影响母胎免疫耐受，与RM密切相关。母胎免疫失衡可能导致胚胎排斥和妊娠失败，免疫调节和免疫抑制疗法在改善妊娠结局和提高活产率方面展现出潜力。

复发性流产的发病机制

(a) 细胞生物学机制。探讨滋养层细胞迁移、侵袭和上皮-间质转化（EMT）在RM中的变化。例如，miR-27a-3p通过下调泛素特异性蛋白酶25（USP25）的表达来调节滋养层细胞的迁移和侵袭，从而参与RM的发病。

(b) 免疫调节机制。在单细胞水平对蜕膜和外周血白细胞进行表征，揭示了RM患者免疫细胞亚群的异常分布和功能改变，以及细胞间通讯和免疫调节网络的失衡。例如，蜕膜自然杀伤细胞（dNK）亚群的比例和功能改变，以及免疫细胞间配体-受体相互作用的失调，可能导致母胎界面异常免疫激活或免疫耐受丧失，最终导致妊娠丢失。

(c) 子宫内膜和蜕膜的异常变化。例如，子宫内膜干细胞缺陷和基质细胞加速衰老可能限制子宫内膜分化能力，从而影响妊娠结局；在植入窗口期，蜕膜细胞出现应激反应、细胞衰老和孕酮抵抗等异常现象，损害母胎界面，可能导致流产。子宫内膜细胞对蜕膜化信号的异常反应以及相关基因甲基化状态的改变与RM的关联仍需进一步研究。

(d) 代谢机制。代谢物也在RM中扮演关键角色。例如，绒毛膜绒毛中的琥珀酸浓度与RM风险相关，该代谢物的异常水平会损害绒毛外滋养层功能，从而增加妊娠丢失的可能性。

RM的确切病因仍未完全阐明。除上述机制外，其他潜在因素还包括遗传异常、内分泌失调、解剖异常、凝血障碍和感染。遗传因素尤其关键，染色体异常是流产的主要原因之一，特别是当父母或胎儿存在结构或数量上的染色体缺陷时。基因突变和多态性也可能与RM有关。内分泌紊乱是另一个重要因素，内分泌系统紊乱会改变生殖激素分泌，对妊娠维持和进展产生不利影响。例如，多囊卵巢综合征（PCOS）常与流产风险升高有关。子宫畸形等解剖结构异常也被认为是RM的潜在原因之一。凝血功能异常，特别是血栓形成倾向，与RM密切相关。血栓形成倾向可能导致胎盘血流不足，影响胎儿正常发育。感染也是一个重要因素，它可能通过直接影响胎盘或引发母体免疫反应而导致流产。RM的病因复杂多样，需要多学科的诊断和治疗方法来提高妊娠成功率。

复发性流产诊断方法的改进

一项单中心前瞻性队列研究评估了将流产组织的24染色体微阵列分析（CMA）与美国生殖医学学会（ASRM）推荐的标准评估方法相结合在诊断RM中的效能和成本效益。结果表明，这种联合方法能使约95%的患者查明流产原因，且先进行24染色体微阵列分析更具成本效益，为RM诊断提供了更有效的策略。此外，研究人员开发了列线图（Nomogram）模型来预测RM患者后续妊娠丢失的风险，通过整合九个独立的风险预测因子，该模型能准确评估患者的妊娠丢失风险。RM的诊断需考虑众多因素，对这些因素进行全面评估能够更准确地确定妊娠丢失的病因，并为患者制定个性化治疗方案。

复发性流产相关生物标志物的探索

近年来，生物技术的进步显著加速了RM相关生物标志物的发现。某些生物标志物有望成为RM早期诊断和监测的工具。这些标志物包括特定基因（如HMGB2）、微小RNA（microRNAs，如miR-27a-3p）、免疫细胞亚群比例的变化（如Th17/Treg细胞比率）和代谢物水平（如琥珀酸）。此外，与氧化应激和铁死亡（Ferroptosis）相关的生物标志物也被认为在RM的病理生理中扮演重要角色。通过分析RM患者的转录组数据，研究人员已鉴定出多个与铁死亡和氧化应激相关的差异表达基因（DEGs），包括PTPN6、GJA1、CPT1A和CREB3L1。这些基因的发现可能为改善RM的诊断和治疗提供关键理论基础。长链非编码RNA（lncRNA）在RM中的作用日益明确。例如，PRNCR1基因中的多态性rs13252298与RM易感性降低相关，提示其作为评估流产风险生物标志物的潜力。对RM相关生物标志物的研究为其病理机制提供了新见解，并为未来的诊断和治疗策略提供了潜在靶点。然而，仍需进一步研究以验证这些标志物的临床效能和可靠性。

单细胞测序技术在复发性流产研究中的应用

RM是一种临床异质性强、发病机制复杂的疾病。单细胞测序技术的应用能够深入分析流产组织中的细胞异质性，有助于识别与RM相关的特定细胞亚群和基因表达谱，为阐明RM的病理机制提供了新视角，并可能发现潜在的诊断生物标志物和治疗靶点。首先，单细胞RNA测序技术可用于表征流产组织中免疫细胞（特别是巨噬细胞）的异质性。研究表明，巨噬细胞在这些组织中起着至关重要的作用，其基因表达模式的改变可能与流产的发生密切相关。单细胞测序有助于识别特定的巨噬细胞标志基因，通过比较这些基因在RM患者和正常妊娠健康对照中的差异表达谱，为流产的诊断和治疗提供了新的可能性。其次，该技术是研究流产组织中各类细胞变化的强大工具。例如，它可以揭示植入过程中滋养层细胞的形态和转录变化，增强我们对胚胎植入失败机制的理解，并为研究早期妊娠病理提供宝贵见解。此外，单细胞测序在流产研究中的应用还扩展到识别和功能验证与流产相关的基因。通过将全外显子组测序（WES）与单细胞测序相结合，研究人员可以识别与流产相关的候选基因，并通过功能实验验证其作用。这种方法不仅有助于揭示流产的遗传原因，也为制定个性化诊断和治疗策略奠定了基础。单细胞测序技术在RM研究中的应用为阐明流产的病理机制提供了新视角，有望推动RM诊断和治疗的进步。

复发性流产的治疗

近年来，RM的诊断和治疗取得了显著进展。免疫疗法、抗凝疗法和辅助生殖技术（ART）等新方法的应用为患者提供了更多治疗选择。首先，免疫疗法在RM中的应用日益受到关注。调节免疫系统对于成功的胚胎植入和妊娠维持至关重要。免疫疗法有可能通过调节母体免疫反应、促进胚胎接受和减轻免疫介导的攻击来改善妊娠结局。早期的临床试验和荟萃分析表明，这种疗法可能会改善妊娠结局。因此，父系淋巴细胞免疫疗法（LIT）历史上曾被用于治疗RM，是最初的治疗方法之一。然而，由于早期研究的方法学局限和缺乏强有力的随机对照试验（RCT）数据，LIT的疗效一直存在争议。2018年，根据更多的临床数据和Wong等人的荟萃分析，《ESHRE指南：复发性妊娠丢失》建议不要使用淋巴细胞免疫疗法治疗不明原因复发性流产（URM），因为它缺乏显著疗效且可能存在严重不良反应。

近年来，皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）在RM治疗中的应用引起了极大兴趣。首先，2022年更新的ESHRE指南指出，在早期妊娠期间重复施用高剂量IVIG可能会提高经历四次或以上不明原因RM的女性的活产率。最近的一项荟萃分析也表明，与安慰剂组相比，IVIG治疗组的活产率显著增加（OR = 2.24），流产率显著降低（OR = 0.46）。此外，IVIG已被证明可以调节Th17/Treg细胞的平衡，这可能是其改善妊娠结局的机制之一。然而，IVIG的使用伴随着较高的不良反应发生率，需要大规模、多中心随机对照试验来确认其安全性和有效性。其次，皮质类固醇在RM管理中的应用显示出潜在疗效。一项系统评价和荟萃分析表明，口服皮质类固醇可显著提高妊娠持续超过12周的比率（log OR = 1.49）并改善活产率（log OR = 0.9）。但研究数量有限限制了这些发现的稳健性。此外，在妊娠早期使用糖皮质激素的风险/效益评估尚不明确，需要进一步深入研究。

抗凝治疗也被认为是RM的有效干预措施。这种治疗可以改善子宫内膜血液供应并减少血栓形成，从而增加成功胚胎植入和妊娠维持的可能性。值得注意的是，对于诊断为抗磷脂抗体综合征（APS）的患者，同时使用低分子量肝素（LMWH）和阿司匹林被广泛提倡，因为它已被证明可以显著改善妊娠结局。然而，LMWH在有RM史和遗传性血栓形成倾向的女性中的应用一直是一个有争议的话题。ALIFE2试验是迄今为止唯一针对该特定人群进行的多中心、开放标签、随机对照研究，该试验调查了LMWH治疗有RM史和遗传性血栓形成倾向女性的疗效。研究结果表明，LMWH并未显著提高这些女性的活产率，并且治疗组和对照组的不良事件发生率没有显著差异。因此，研究人员得出结论，不推荐LMWH用于该人群，也不建议对有RM史的女性进行遗传性血栓形成倾向筛查。这项研究对指导临床实践具有重要意义，有助于避免不必要的治疗和相关的资源浪费。

辅助生殖技术（ART）在管理RM中发挥着重要作用。ART包括体外受精（IVF）和胚胎移植等多种技术，为面临生育挑战的夫妇助孕。研究表明，将ART与辅助疗法（如免疫疗法）相结合可以提高成功妊娠的可能性。ART的进步使得实施选择性单胚胎移植成为可能，从而降低多胎妊娠风险并提高妊娠安全性。此外，新兴的治疗策略，如干细胞疗法，显示出治疗RM的巨大潜力。干细胞具有自我更新和多向分化的独特能力，可能通过修复受损的子宫内膜组织或调节免疫反应来改善妊娠结局。间充质干细胞（MSCs）由于其免疫调节和免疫抑制特性，被认为在RM治疗中具有相当大的应用潜力。

RM的管理仍然是生殖医学中最艰巨的挑战之一。尽管治疗策略取得了一些进展，但必须承认，支持大多数当前治疗方法的证据仍然有限。在本研究纳入的3,114篇文献中，明确标记为“随机对照试验”或“临床试验”的仅占约4%。此外，这些研究通常存在样本量小和单中心设计等局限性。具有多中心参与和大样本量的高质量随机对照试验（RCT）极为罕见。这种高质量RCT研究的缺乏削弱了用高级别循证医学证据评估许多疗法有效性和安全性的能力，从而阻碍了临床指南的制定。因此，临床医生不得不在“可能有效”和“未知风险”之间权衡。未来的研究应优先考虑并积极推进高质量RCT的设计和实施。这些试验是转化基础研究发现和验证临床假设的金标准，是制定权威临床指南和优化患者管理策略的基础。只有通过精心设计和有效执行的RCT，我们才能克服现有的治疗挑战，将RM的临床管理提升到更精确、有效和规范化的水平。

结论

RM仍然是生殖医学领域的重大挑战。近年来在多个方面取得了实质性的研究进展，为改善临床诊断、治疗并最终改善患者预后带来了新的希望。在病因研究方面，已从考察母亲年龄和妊娠史等传统因素深入到细胞、分子和遗传水平。在免疫学领域，母胎界面免疫细胞亚群的动态变化和免疫调节网络的失衡已成为重要研究领域，突显了免疫耐受受损在RM中的关键作用。在细胞生物学方面，滋养细胞功能障碍、子宫内膜和蜕膜细胞的异常分化和衰老，以及代谢物对细胞功能的影响为发病机制提供了新见解。诊断技术也在进步，流产组织24染色体微阵列分析与传统评估方法的结合显著提高了病因诊断的准确性和效率，为精准治疗奠定了基础。同时，大量潜在生物标志物的发现为早期预警和疾病监测提供了有希望的途径。

尽管取得了显著进展，RM研究仍面临巨大挑战。未来的研究必须更深入地探究RM的多因素病因机制，并专注于开发更精确的诊断标志物和有效的治疗策略。单细胞测序技术的整合有望进一步推动该领域发展，增强对RM发病机制的理解。此外，多学科方法至关重要，需结合单细胞测序和基因编辑等新兴技术来深入分析潜在机制。迫切需要加强大规模临床研究以验证和完善诊断方法与治疗策略。同时，应基于已阐明的发病机制制定创新治疗策略，力求在从病因诊断到精准治疗方面取得全面突破。这种方法有望显著降低RM的发生率，帮助更多患者实现生育愿望。